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(西安市第一醫(yī)院 心血管外科，陜西 西安 710002)

瓣膜病變合并冠狀動(dòng)脈病變是心臟嚴(yán)重疾患，在臨床上有明顯增多的趨勢(shì)，約占瓣膜病變手術(shù)人群的10%～15%[1]。乳頭肌慢性缺血所致二尖瓣關(guān)閉不全病人的心功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。對(duì)此類(lèi)患者需同期行瓣膜置換(成形)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常同時(shí)使缺血心肌再血管化，才有利于心功能的恢復(fù)，提高手術(shù)療效，避免再次手術(shù)。2002年1月～2008年12月，筆者科室手術(shù)治療此類(lèi)病人21例，術(shù)后死亡1例，生存病人心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善，隨診遠(yuǎn)期療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2002年1月～2008年12月，筆者科室共完成瓣膜置換(成形)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)21例，男13例，女8例，年齡37～78歲，體重46～84 kg。心功能(NYHA)II級(jí)2例，III級(jí)16例,IV級(jí)3例。患者勞累后胸悶、氣短16例，伴下肢水腫12例，胸痛、氣短伴頭暈11例。心電圖檢查有心肌缺血表現(xiàn)者13例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支傳導(dǎo)阻滯2例，心房纖顫6例，室早及竇緩各2例。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣病變10例，主動(dòng)脈病變9例，聯(lián)合瓣膜損害2例，左室EF值47%～63%。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：冠脈病變單支10例，二支病變9例，三支病變2例。進(jìn)行搭橋的冠脈分支狹窄均≥50%。

2 手術(shù)方法

全身麻醉后，胸骨正中切口，切開(kāi)心包顯露心臟，游離乳內(nèi)動(dòng)脈，切取大隱靜脈備用。作升主動(dòng)脈插管，右房插房腔管，建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)機(jī)降溫，探查冠狀動(dòng)脈病變情況及合并病變，決定搭橋部位和手術(shù)順序，阻斷升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，自升主動(dòng)脈根部灌冷氧合血高鉀停跳液，心包腔置冰屑局部降溫。于心臟停跳下，先做大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端搭橋吻合，再做瓣膜置換，之后完成乳內(nèi)動(dòng)脈與病變冠脈遠(yuǎn)端。開(kāi)放升主動(dòng)脈，待心臟復(fù)跳后，用側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈壁，吻合靜脈橋的近端吻合口。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均87 min,CPB時(shí)間平均136 min。本組主動(dòng)脈瓣置換8例(生物瓣1例，機(jī)械瓣7例)，二尖瓣成形術(shù)5例,二尖瓣置換5例(均為機(jī)械瓣)，主動(dòng)脈瓣置換合并二尖瓣置換2例(均為機(jī)械瓣)，Bentall術(shù)1例。術(shù)中冠狀動(dòng)脈搭橋單根12例，兩根7例，三根2例。全部使用大隱靜脈9例，乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支搭橋12例，同時(shí)行三尖瓣成形(DeVega)9例。

3 結(jié)果

本組開(kāi)放升主動(dòng)脈后5例除顫并胸內(nèi)心臟按壓后復(fù)跳，余l(xiāng)6例均自動(dòng)復(fù)跳。5例術(shù)中低心排出量綜合征者，3例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助后恢復(fù)良好，1例發(fā)生呼吸功能不全，呼吸機(jī)輔助呼吸16 d后死亡。術(shù)后心包填塞1例，二次開(kāi)胸手術(shù)治愈，圍手術(shù)期肺部感染2例，竇緩2例，早期病死率為4.8%，其余20例患者術(shù)后均經(jīng)及時(shí)治療痊愈出院，其中5例二尖瓣成形術(shù)后，反流面積從6.5～15.0 cm2降至0～2.0 cm2(P<0.05)。隨訪時(shí)間5個(gè)月～7年，晚期死亡1例，2例行二尖瓣成形術(shù)者隨訪至第6年因二尖瓣中～大量返流致心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其余17例心功能明顯改善，心絞痛明顯減輕或消失。除1例術(shù)后4年死于抗凝過(guò)度外，均生存良好，尚無(wú)其他晚期并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

隨著我國(guó)人口老齡化和對(duì)心血管疾病的診治水平的提高，瓣膜手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)冠心病者越來(lái)越多，瓣膜置換手術(shù)者若合并冠狀動(dòng)脈狹窄病變未發(fā)現(xiàn)或未處理，不僅能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且影響遠(yuǎn)期療效，如同時(shí)行冠脈搭橋則明顯降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手術(shù)死亡率[2];因此術(shù)前明確冠脈情況是老年瓣膜病手術(shù)成功的必要前提，老年瓣膜病患者均應(yīng)常規(guī)行冠脈造影術(shù)[3-4]。國(guó)外主張后天性瓣膜病患者凡年齡超過(guò)40歲者術(shù)前均應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。在國(guó)內(nèi)，一般主張年齡50歲以上，有主動(dòng)脈瓣病變和冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂證、長(zhǎng)期吸煙及肥胖者，無(wú)論有無(wú)心絞痛癥狀，均應(yīng)手術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度>50%時(shí)，原則上瓣膜置換手術(shù)同期應(yīng)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。部分病人雖然冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，但心絞痛癥狀不明顯，此類(lèi)病人容易漏診。本組8例合并冠狀動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前心電圖并無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，說(shuō)明心電圖正常并不能除外合并冠心病可能，冠脈造影證實(shí)合并冠狀動(dòng)脈狹窄患者行瓣膜置換并冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后均順利恢復(fù)出院?？梢?jiàn)術(shù)前明確病人瓣膜病變是否合并冠心病，對(duì)選擇手術(shù)方案、提高生存率有重大意義。

瓣膜病合并冠心病患者行瓣膜置換同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后早期死亡率(5%～9%)較單純瓣膜置換或單純冠狀動(dòng)脈旁路移植要高。高齡、左心功能低下、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、左主干病變、新近發(fā)生的心肌梗塞，合并室性心律紊亂是增加術(shù)后危險(xiǎn)性的主要因素。術(shù)中注意保護(hù)心肌,盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[5]。在術(shù)中我們注意應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量旁路的長(zhǎng)度，以免旁路過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，造成旁路呈角或張力過(guò)高致血流量減小，甚至梗阻。冠狀動(dòng)脈旁路遠(yuǎn)端吻合完成后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)漏血，因瓣膜置換后若無(wú)特殊是不應(yīng)翻壓心臟檢查吻合口，以免造成心臟破裂之可能。對(duì)前降支病變，患者年齡小于75歲，麻醉后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，通常取左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈，為避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，回旋支及右冠通常選擇靜脈作旁路[6]。在手術(shù)順序上，如合并二尖瓣病變,需先將橋的遠(yuǎn)端吻合好，再行二尖瓣置換或成形，二尖瓣置換后，不宜翻擠心臟，以免造成心臟破裂。對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變，先處理瓣膜和縫合主動(dòng)脈切口后再搭橋，在風(fēng)心病合并冠心病的瓣膜手術(shù)中，以瓣膜置換為主。對(duì)乳頭肌斷裂、二尖瓣嚴(yán)重對(duì)合不攏者可行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，保護(hù)左心室功能，中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全宜行成形手術(shù)，二尖瓣成形可使冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后左心室功能得以更快恢復(fù)，特別是心功能低下者和年老的病人。術(shù)后妥善處理各種并發(fā)癥，對(duì)于藥物無(wú)法控制的低心排，及早使用IABP進(jìn)行輔助，可以降低手術(shù)死亡率。本組病人21例，術(shù)后死亡1例，1例使用IABP效果良好，生存病人心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善，隨診遠(yuǎn)期療效良好。目前也有觀點(diǎn)認(rèn)為，乳頭肌慢性缺血所致二尖瓣關(guān)閉不全病人，在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)是否同期行二尖瓣瓣膜置換(成形)，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯影響[7-8]。

瓣膜置換同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，只要手術(shù)前制訂良好的手術(shù)方案，術(shù)中瓣膜功能矯正滿意心肌再血管化完全，術(shù)后處理即時(shí)得當(dāng)，手術(shù)安全，效果滿意。

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