方勝林

摘 要：陰陽(yáng)學(xué)說是中醫(yī)理論的核心。陰陽(yáng)勝衰變化與微血管的自律運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，陰陽(yáng)失調(diào)就是氣和狀態(tài)被破壞，導(dǎo)致氣有余或氣不足。調(diào)整陰陽(yáng)主要就是促進(jìn)陰陽(yáng)自和、扶正袪邪，恢復(fù)器官組織正常生理功能。

關(guān)鍵詞：探索經(jīng)絡(luò)；陰陽(yáng)；血管自律運(yùn)動(dòng)；能量代謝；內(nèi)熱；微循環(huán)；氣

中圖分類號(hào)：R245.31文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0016-02

陰陽(yáng)學(xué)說是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容之一，調(diào)整陰陽(yáng)是針炙、中藥治療取得臨床療效的主要原理，故解析中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說及其變化的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵有助于加深對(duì)中醫(yī)理論的理解。

1 中醫(yī)理論中的陰陽(yáng)

陰陽(yáng)學(xué)說是古代的一種樸素的辯證法思想。陰陽(yáng)學(xué)說幫助中醫(yī)學(xué)構(gòu)筑了理論體系，貫穿中醫(yī)理論的各個(gè)方面。陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律是指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的主要思維方法之一。陰陽(yáng)不可見，但水火可見，“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”水火是陰陽(yáng)特性的標(biāo)識(shí)物，觀察分析水與火的特性，則能體悟出陰陽(yáng)的基本涵義。水具有寒涼、滋潤(rùn)、靜謐、抑制、沉降、有形等特性，故屬陰；火具有溫?zé)?、干燥、興奮、運(yùn)動(dòng)、升騰、無形等特性，故屬陽(yáng)。在中醫(yī)學(xué)中，陽(yáng)的特性是熱、動(dòng)、燥；陰的特性是寒、靜、濕。中醫(yī)運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說的核心內(nèi)容是對(duì)生命體生理病理現(xiàn)象及變化進(jìn)行描述或解釋，尤其是在病理方面。這些內(nèi)容是反復(fù)體驗(yàn)和觀察的結(jié)果，極具科學(xué)價(jià)值，但直到現(xiàn)在仍未得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床研究的應(yīng)有重視。

實(shí)際上幾乎所有的疾病都存在陰陽(yáng)失調(diào)。探析陰陽(yáng)變化的內(nèi)在機(jī)制，不但會(huì)加深對(duì)生命活動(dòng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，更有益于疾病的防治。

陰陽(yáng)平衡是陰陽(yáng)雙方維持著大體均勢(shì)、相對(duì)協(xié)調(diào)與穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)關(guān)系，是器官組織與經(jīng)絡(luò)的生理功能活動(dòng)協(xié)調(diào)有序，生命活動(dòng)得以正常進(jìn)行的一種狀態(tài)。如《素問?調(diào)經(jīng)論》說：“陰陽(yáng)勻平，以充其形，九候若一，命曰平人?！标庩?yáng)平衡，陽(yáng)為主而陰為從，即“陽(yáng)氣既固，陰必從之”。陽(yáng)生陰長(zhǎng)，無陽(yáng)則陰無以生。陽(yáng)至則動(dòng)，動(dòng)則氣生，氣生則各種物質(zhì)代謝活動(dòng)才能進(jìn)行，才能產(chǎn)生各種生理病理變化?！瓣?yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，調(diào)整陰陽(yáng)就是使陽(yáng)氣得其所歸。

陰陽(yáng)失衡既是病變的原因也是病變的結(jié)果。疾病總會(huì)伴有器官組織的病理改變及器官組織的生理功能障礙，陰陽(yáng)失衡是主要的外在表象，是疾病的基本病機(jī)?！端貑?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！标庩?yáng)偏盛偏衰指陽(yáng)盛則熱、陰盛則寒、陽(yáng)虛則寒、陰虛則熱，這些是最基本也是最主要的陰陽(yáng)失調(diào)。其中陽(yáng)氣盛衰是變化的主導(dǎo)方面，也是陰陽(yáng)變化中最常見的，陰虛則熱、陰盛則寒亦是通過陽(yáng)氣的多寡來體現(xiàn)。形成陽(yáng)偏盛的原因多由于感受溫?zé)彡?yáng)邪；或感受陰寒之邪，但入里從陽(yáng)而化熱；或情志內(nèi)傷，五志過極而化火；或因氣滯、血瘀、食積等郁而化熱所致，出現(xiàn)壯熱、煩渴、面紅、便臭、尿赤、苔黃、脈數(shù)等證。陽(yáng)虛與陰盛多為機(jī)體機(jī)能減退、氣化不足或寒邪直中于里、陰濕積聚，傷及陽(yáng)氣所致，可見形寒肢冷、踡臥、面色晄白、溲清便溏、舌淡脈遲、水濕留滯等證。陰陽(yáng)互損，陰陽(yáng)格拒，陰陽(yáng)脫失為《內(nèi)經(jīng)》以后發(fā)展的陰陽(yáng)內(nèi)容，本篇不作討論。辨別陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱，同樣調(diào)整陰陽(yáng)也是主要治則之一。《素問?至真要大論》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”《素問?生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！闭{(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，促進(jìn)陰陽(yáng)自和、陰平陽(yáng)秘、袪邪扶正，使陽(yáng)氣歸其所，恢復(fù)器官組織生理功能活動(dòng)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，乃是臨床治療的根本法則。其主要治法是熱者寒之、寒者熱之，損其有余；陰虛補(bǔ)陰、陽(yáng)虛溫陽(yáng)，補(bǔ)其不足。另外，通導(dǎo)積滯、補(bǔ)氣理氣、袪濕化痰等都是調(diào)整陰陽(yáng)。

2 探析陰陽(yáng)變化機(jī)制

2.1 體溫調(diào)節(jié)

陰陽(yáng)偏盛偏衰，其外在表象就是寒熱不同，寒熱是相對(duì)人體恒定體溫36～37℃而言。人體對(duì)產(chǎn)熱與散熱有著精細(xì)的調(diào)節(jié)，從而維持兩者的平衡與體溫的穩(wěn)定。體溫調(diào)節(jié)的整合機(jī)構(gòu)分布在神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平：從下丘腦與邊緣系到低位腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，脊髓及交感神經(jīng)節(jié)。下丘腦是進(jìn)行整合的主要部位，下丘腦視前區(qū)的功能可協(xié)調(diào)各低級(jí)水平體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活動(dòng)，從而達(dá)到最適宜的擇定體溫。機(jī)體發(fā)熱多為體溫調(diào)定點(diǎn)上移所致，但也有許多發(fā)熱是由于體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)失調(diào)或出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙，或植物神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。發(fā)熱雖是陽(yáng)盛機(jī)制之一，但常見的中醫(yī)病癥內(nèi)熱多數(shù)為局部溫度升高非全身發(fā)熱，與體溫調(diào)節(jié)關(guān)系不大。

血液循環(huán)是體內(nèi)傳遞熱量的重要途徑，使機(jī)體深部各個(gè)器官的溫度能趨于一致，從而使內(nèi)的總體溫度恒定在37℃左右。血液也可將體內(nèi)的熱量轉(zhuǎn)移到體表散發(fā)，皮膚血流量的變化調(diào)節(jié)著機(jī)體與環(huán)境的熱交換。器官組織血流量增加，代謝水平升高，產(chǎn)熱增多；血流量減少或因有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)缺乏有效灌注、代謝水平降低，使產(chǎn)熱減少。所以血流量也是陰陽(yáng)變化的機(jī)制之一。血液循環(huán)的熱轉(zhuǎn)移不能完全均衡各器官的溫度，各器官組織會(huì)因代謝水平不等而表現(xiàn)出溫度差異。如平時(shí)肝臟溫度為38℃左右，激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肝靜脈血的溫度可達(dá)到42.2℃；寒冷能使直腸溫度降致34.5℃，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)又可使肛溫上升到41℃。血液的熱轉(zhuǎn)移不良是導(dǎo)致內(nèi)熱病癥的重要原因，多為氣不生、血不行。

2.2 血管自律運(yùn)動(dòng)與陰陽(yáng)變化

微循環(huán)是血液與組織液交換的場(chǎng)所，器官組織的微循環(huán)血液灌注呈自律運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，微循環(huán)功能單位是最基層的組織單位，也是物質(zhì)與能量代謝的場(chǎng)所，其所屬胞外成分構(gòu)成了細(xì)胞活動(dòng)的微環(huán)境。陰陽(yáng)盛衰可表現(xiàn)為微環(huán)境溫度及組織液的變化。局部組織產(chǎn)生或分泌的血管緊張素Ⅱ等縮血管因子、代謝產(chǎn)物、組胺、緩激肽、神經(jīng)肽等舒血管因子調(diào)控著微血管的自律運(yùn)動(dòng)。組織的縮血管物質(zhì)與舒血管物質(zhì)濃度或含量的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡是微環(huán)境穩(wěn)定、組織功能活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件，而其平衡性的破壞是病理性陰陽(yáng)變化的主要原因之一。此外，胞外基質(zhì)的變化，動(dòng)靜脈壓力變化、內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)活性介質(zhì)的敏感性、淋巴液回流、血液中的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、各種信使、細(xì)菌毒素的含量，血中及血管外兒茶酚胺等都影響著微環(huán)境的穩(wěn)定與陰陽(yáng)平衡?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，“陽(yáng)氣既固，陰必從之”，這里的陽(yáng)秘就可指縮血管物質(zhì)，組織縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生與組織的生理功能活動(dòng)密切相關(guān)，所以陽(yáng)氣的得歸其所可代指生理活動(dòng)，能調(diào)節(jié)陰液的平衡。

組織執(zhí)行正常生理功能活動(dòng)時(shí)的血供是微血管自律運(yùn)動(dòng)的常態(tài)。自律運(yùn)動(dòng)改變不外三種情況：①縮血管因子及舒血管因子同等濃度或含量增加與減少；②縮血管因子相對(duì)增多、舒血管因子相對(duì)減少；③縮血管因子相對(duì)減少、舒血管因子相對(duì)增多。表現(xiàn)為自律運(yùn)動(dòng)加快、減慢和微循環(huán)開放時(shí)程的改變；也可能自律運(yùn)動(dòng)消失，微循環(huán)長(zhǎng)時(shí)程開放，血流緩慢、血色變暗、紅細(xì)胞聚集、血液瘀滯。其中縮血管因子與舒血管因子若平衡則保持生理狀態(tài)，而平衡被破壞多產(chǎn)生病理改變。器官組織生理功能活動(dòng)加強(qiáng)，血管自律運(yùn)動(dòng)加快，血流量加大，能量代謝旺盛，產(chǎn)熱也會(huì)增加，表現(xiàn)為陽(yáng)氣旺盛。組織液的含量雖然受體液調(diào)控因素的影響，不過局部組織的代謝活動(dòng)也可使其變化。能量代謝活動(dòng)增強(qiáng)本身加大對(duì)體液與能量的消耗與需求，血管自律運(yùn)動(dòng)加快，組織液會(huì)略減少以適應(yīng)代謝狀態(tài)；疾病狀態(tài)下受神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)菌毒素等影響組織代謝活動(dòng)加強(qiáng)，縮血管因子產(chǎn)生相對(duì)增多，靜脈回流增加，毛細(xì)血管靜水壓降低，促使組織液回流，組織液也會(huì)減少，表現(xiàn)為陽(yáng)盛陰虛。反之，組織生理功能活動(dòng)減弱，或胞外基質(zhì)干擾細(xì)胞生理活動(dòng)，代謝水平降低，縮血管因子產(chǎn)生相對(duì)減少，自律運(yùn)動(dòng)減慢，靜脈回流不暢，毛細(xì)血管靜水壓升高，更兼舒血管因子產(chǎn)生相對(duì)增多，微循環(huán)開放時(shí)程延長(zhǎng)，微血管通透性增加，血漿蛋白外滲，組織液會(huì)相對(duì)增多，表現(xiàn)為陽(yáng)虛陰盛，尤其胃腸等器官吸收水分使細(xì)胞外液增多時(shí)。組織水腫、細(xì)胞外液增多會(huì)加大神經(jīng)遞質(zhì)或其他信使及氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散距離，同時(shí)也會(huì)加重細(xì)胞的損傷，結(jié)果導(dǎo)致生理功能活動(dòng)下降，代謝水平降低；寒邪中表中里都會(huì)降低局部溫度，影響酶活性、降低代謝，興奮交感神經(jīng)，影響血液灌注，表現(xiàn)為陰盛陽(yáng)虛。反之，組織液減少會(huì)縮短功能活動(dòng)調(diào)節(jié)遞質(zhì)及氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散距離導(dǎo)致生理功能活動(dòng)加強(qiáng)，代謝水平升高，表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)盛。臨床常見病癥的陽(yáng)盛多為微血管周圍的舒血管物質(zhì)產(chǎn)生過多導(dǎo)致組織血液灌注增多，代謝水平升高，產(chǎn)熱增加，有時(shí)微血管通透性增高、血漿外滲，組織液增多；同時(shí)血流速減慢或靜脈回流不暢，熱轉(zhuǎn)移不良，局部溫度升高。如炎癥、免疫發(fā)熱及舒血管神經(jīng)肽分泌失常的內(nèi)熱等。

嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)的典型癥狀是近100％的患者有發(fā)熱，有肌肉酸痛，肺部有較重的滲出性病變，以中下肺野為主，病變部位多集中在肺外周部分，有片狀、斑點(diǎn)狀密度增高陰影。許多研究可證明ACE2是SARS病毒的功能性受體，ACE2是含鋅的跨膜肽酶，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺泡上皮細(xì)胞亦表達(dá)。ACE2降解Ang-Ⅱ?yàn)?肽的Ang（l-7）。Ang(1-7)具有促使血管舒張的作用，還可以增強(qiáng)緩激肽的活性。SARS病毒與ACE2相結(jié)合后有可能會(huì)影響其酶學(xué)活性。Ang(1-7)活性增高一方面可舒張微血管，另一方面協(xié)同緩激肽增加微血管通透性使血漿滲出。頗吻合SARS急性肺部感染的影象特征。

3 內(nèi)熱與能量代謝

幾乎所有的病癥都可按陰陽(yáng)失調(diào)劃分，但陰陽(yáng)變化的基本內(nèi)容是陰陽(yáng)盛衰， 其核心也是中醫(yī)最常見病癥——內(nèi)熱。

中醫(yī)疾病多為器官組織生理功能失調(diào)，內(nèi)熱是重要原因。大多數(shù)細(xì)胞維持生理功能的溫度上限在45℃，體溫高熱39℃以上，各種生理功能活動(dòng)照常進(jìn)行，肝臟生理溫度可達(dá)到40℃以上。內(nèi)熱的溫度為低熱，且多為局部發(fā)熱。顯然熱不會(huì)是導(dǎo)致器官功能失調(diào)或功能障礙的主要因素。熱是能量代謝的終產(chǎn)物，所有的生命活動(dòng)都是物質(zhì)代謝的結(jié)果，同時(shí)伴隨著能量代謝，機(jī)體能量的攝入、貯存、轉(zhuǎn)移、利用維持著動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡體現(xiàn)在機(jī)體、系統(tǒng)、器官、組織各個(gè)層面。因此能量供給與耗費(fèi)的失衡也可體現(xiàn)在同樣各個(gè)層面上。部分內(nèi)熱就是組織器官能量供給與消費(fèi)的失衡，其消費(fèi)指正常生理或病理活動(dòng)而言。器官組織主要由高分化細(xì)胞組成，其生理活動(dòng)是要完成特定的生理功能，如腸蠕動(dòng)、消化液的分泌、神經(jīng)反射等等，與這些特定功能相關(guān)的能量代謝就是組織生理功能代謝活動(dòng)，也就是中醫(yī)的氣。此外，組織細(xì)胞還要執(zhí)行防御、保護(hù)、支持、增殖，損傷與修復(fù)等生理病理代謝活動(dòng)，其中有益于生理功能的能量代謝活動(dòng)，如細(xì)胞間信息的傳遞、細(xì)胞的增殖與分化也應(yīng)是氣的組成；而無益或有害于生理功能的能量代謝活動(dòng)則是邪氣，如炎癥、胞外基質(zhì)分泌的增多。部分內(nèi)熱是能量供給與消費(fèi)的增多，其增多的額外消費(fèi)為局部基礎(chǔ)代謝水平升高，所以其病人能量攝入與消耗總量失衡，感覺能量供給不足。微循環(huán)功能單位存在能量分配機(jī)制，內(nèi)熱時(shí)雖然能量代謝增加，但不增加產(chǎn)氣，而且還導(dǎo)致組織生理功能障礙，致使產(chǎn)氣減少，也就是“壯火食氣，邪熱耗氣”。器官組織功能旺盛狀態(tài)氣有余，功能障礙氣不足，炎癥、內(nèi)熱時(shí)代謝旺盛但產(chǎn)氣少，所以陰陽(yáng)失調(diào)無論生理代謝活動(dòng)增加還是降低，病理代謝活動(dòng)增加還是降低，能量代謝平衡還是失衡，總不過氣有余與氣不足的范疇。調(diào)整陰陽(yáng)、治愈疾病就是為達(dá)到氣和，消除內(nèi)熱、促進(jìn)陰陽(yáng)自和是常用方法。

（責(zé)任編輯：陳涌濤）