李新潮

摘 要：“灌注式”的教學(xué)方法已不適應(yīng)培養(yǎng)“實用型人才”，應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)“模式”。通過實施“進入角色”教學(xué)方法，促使學(xué)生進入醫(yī)生角色，與教師配合完成教學(xué)內(nèi)容。經(jīng)教學(xué)反饋，達到了初步成效，證實該方法有利于培養(yǎng)“實用型”醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：進入角色；醫(yī)學(xué)教育；探討

中圖分類號：R856.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0145-02

外科學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)中，是一門實踐性很強的學(xué)科。不僅要傳授知識，更要培養(yǎng)動手能力?！肮嘧⑹健钡慕虒W(xué)方法已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)“模式”。為更好地貫徹教改，培養(yǎng)“實用型人才”，使學(xué)生熟練地掌握“三基”的要求，筆者進行了“進入角色”教學(xué)方法初探。

“進入角色”教學(xué)方法是使學(xué)生進入醫(yī)生角色，與教師配合完成教學(xué)內(nèi)容。包括：①讓學(xué)生提出診斷依據(jù)；②學(xué)開臨床醫(yī)囑；③開展病案討論。由于是外科學(xué)教學(xué)方法改革的初步嘗試，難免有不妥之處。

1 問題的提出

課堂教學(xué)是老師向?qū)W生傳授知識的主要教學(xué)形式。老師根據(jù)教學(xué)大綱，教材內(nèi)容，按病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防等五大順序講課。學(xué)生聽起來單調(diào)、枯燥，老師也感到呆板，難以吸引學(xué)生。一次課上講解急性闌尾炎，同學(xué)反映：急性闌尾炎教科書上有，我們會自學(xué)。老師吃力地講一遍需幾個學(xué)時，何不講解診斷一個急性闌尾炎的主要依據(jù)是那些？應(yīng)該同哪些疾病鑒別？在醫(yī)院怎樣治療這個病，即如何開醫(yī)囑。這幾個問題實際上提出了目前教學(xué)的方法問題，明確地提出了教學(xué)方法改革的必要性及教學(xué)方法改革的指導(dǎo)思想。

2 如何實施

2.1 讓學(xué)生提出診斷依據(jù)

外科學(xué)新大綱和教材要求的教學(xué)重點是基礎(chǔ)與普通外科疾病。通常講解各疾病時的共同程序是包括病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療與預(yù)防等五個方面。而筆者我首先打破了這個程序。即讓同學(xué)先提出疾病診斷依據(jù)（要點），而這些依據(jù)可在教材中尋找：①病史（病因）；②臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）；③輔助檢查（X線、B超、CT檢查等）。在課堂上結(jié)合教材內(nèi)容因勢利導(dǎo)，由淺入深進行分析。從每個疾病臨床表現(xiàn)的普遍性中找特殊性，并與其他相關(guān)疾病的特殊性加以鑒別。例如：講解急性闌尾炎時，須強調(diào)其同右側(cè)輸卵管妊娠的鑒別，從兩病的特殊性，就不難鑒別，使同學(xué)易于理解、記憶。課后同學(xué)反映這樣講課，興趣提高了，上課時能學(xué)到那些依據(jù)來診斷疾病、鑒別疾病。課后復(fù)習抓住了重點，時間也少了，掌握的知識比較系統(tǒng)，思考面也寬了。學(xué)生上課時能隨老師思路去思考、去探索診斷疾病的依據(jù)；并弄清這些診斷依據(jù)的來源和可靠性；能聯(lián)系到病因、病理、臨床表現(xiàn)診斷及防治的理論知識。學(xué)生能較自覺地學(xué)習課本知識，奮發(fā)地鉆研專業(yè)知識。

2.2 使學(xué)生學(xué)開臨床醫(yī)囑

外科醫(yī)囑是學(xué)生進入外科臨床實習時，處理病人的重要書面材料，一般同學(xué)感到為難?！巴亲o士催促，自己干著急無從下手”。實習的同學(xué)都有不同程度的苦惱。往往需要多次請教臨床老師，有時不得不反復(fù)涂改。對為何加開或停用一項醫(yī)囑也常一知半解。即使書面知識學(xué)得不錯的同學(xué)，要在實習中有機結(jié)合起來運用，還是有困難的，開醫(yī)囑時連給病人做那一種手術(shù)的名稱都不知道。例如，術(shù)前術(shù)后處理，要開出術(shù)前術(shù)后的醫(yī)囑，大多無從著手，而要達到比較熟練的程度，需花時間更長。這些都是目前外科課堂教學(xué)上脫離實際的常見問題。怎樣把所學(xué)的課本知識應(yīng)用到臨床實踐技能中去呢？筆者初步嘗試采取集中講解和讓學(xué)生練習開寫四大醫(yī)囑（長期、臨時、術(shù)前、術(shù)后）為主要內(nèi)容的教學(xué)方法加以解決。在醫(yī)囑講解時穿插介紹課本上治療原則及方法。例：急性膽囊炎醫(yī)囑應(yīng)強調(diào)：①分級護理（據(jù)病情輕重）；②低脂飲食（忌油膩、控制膽汁分泌）；③抗菌素使用（控制感染）；④補K+、Na+、Cl-、碳酸氫鈉等（糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂）；⑤補液（增加血容量）；⑥術(shù)前醫(yī)囑（術(shù)前準備）；⑦術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)后處理）等。把教材中記載的治療方法和實際遇到不同病情需要哪些治療，以活學(xué)活用的形式結(jié)合在醫(yī)囑中一并講授，使同學(xué)既掌握理論知識又學(xué)到實踐體驗。同學(xué)課后反應(yīng)，這樣學(xué)習好像自己就在給病人會診、討論處理病情——開醫(yī)囑。這樣課堂學(xué)習比較生動。對教材中呆板的治療原則及理論也提高了學(xué)習效果。學(xué)生邊聽邊探索，體驗到自己是“醫(yī)生”，好像在給病人治病，腦子在不斷思索著應(yīng)開那些醫(yī)囑來檢查或治療，自覺地去學(xué)習。

2.3 “一病一案”討論

為提高課堂教學(xué)效果，筆者采用了“一病一案”討論的教學(xué)方法，要求學(xué)生“假戲真做”。與學(xué)生一起進入角色——“當醫(yī)生”進行病案討論。利用病案啟發(fā)學(xué)生思考分析，做出正確診斷，排除其他干擾，開出醫(yī)囑。在學(xué)生熱烈討論中去鑒別他們自學(xué)能力、獨立思考能力，掌握知識的水平。例：講完胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔一節(jié)課，向?qū)W生提供一份急腹癥病案。全班討論氣氛活躍，在選出四名同學(xué)上臺發(fā)言時，他們把急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲病、宮外孕、肺炎都想到了。各自說出了診斷依據(jù)、鑒別方法，開出醫(yī)囑；老師再加以歸納、總結(jié)。學(xué)生一致認為這樣上課，自己就像是一位醫(yī)生，把所學(xué)的知識都用到病人身上去了，而且所學(xué)知識已對他們產(chǎn)生強大吸引力。通過初步模擬“現(xiàn)場”（病房）訓(xùn)練，培養(yǎng)了學(xué)生實際工作能力，為臨床實習打下了扎實的基礎(chǔ)。

3 “進入角色”教學(xué)方法的效果

“進入角色”教學(xué)方法實施了3個班。學(xué)生進入醫(yī)院實習，各實習醫(yī)院普遍反映實習生好像是工作了1~2年的醫(yī)生，從詢問病史到體檢，基本上能獨立接待病人，書寫/打印病歷質(zhì)量也較好；能開初步醫(yī)囑，能積極參加科內(nèi)病案討論及在會診時熱烈發(fā)表見解，在老師指導(dǎo)下能獨立開展闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)等技術(shù)操作；基本上能開出完整四大醫(yī)囑，還能較順利而熟練地開寫手術(shù)通知單，并能在老師指導(dǎo)下處理常見急診病人。

4 教學(xué)體會

按照“進入角色”教學(xué)方法對一堂課50min進行安排：①開始10~15min一病一案討論（課前病案討論）；②中間20~25min新課講解診斷依據(jù)內(nèi)容；③后15~20min介紹新課醫(yī)囑內(nèi)容（有些疾病1-2節(jié)課講不完時也按上述比例分配）。

小組討論后，各小組派一名同學(xué)做好書面發(fā)言，并計入平時成績。

5 結(jié)論

（1）為實現(xiàn)臨床醫(yī)療大專學(xué)生培養(yǎng)目標，加強學(xué)生“三基”教學(xué)，在教學(xué)方法上做了大量工作。師生均嘗到了理論與實踐結(jié)合的甜頭，對目前教學(xué)大綱的執(zhí)行及教學(xué)的科學(xué)管理落實是一個有力的佐證。

（2）“進入角色”教學(xué)方法，加強了三個能力培養(yǎng)，把書本知識活學(xué)活用，有利于培養(yǎng)“實用型”人才。

（3）促使“高分低能”向“高分高能”轉(zhuǎn)化。通過2屆臨床大專班教學(xué)及醫(yī)院信息反饋也充分說明了這個問題，尤其在基本技能操作—動手能力上明顯提高。能把書本知識在臨床中結(jié)合運用，目前，有些同學(xué)在老師指導(dǎo)下能頂班處理病人，逐漸向“高分高能”轉(zhuǎn)化，突出了“能力”的培養(yǎng)。

（4）本教學(xué)方法初探原則是以全國高職高?！锻饪茖W(xué)》統(tǒng)編教材新大綱要求為宗旨。教學(xué)內(nèi)容以教材為依據(jù)，突出“進入角色”教學(xué)。只是初步嘗試，雖然不夠成熟，其目的是為外科教學(xué)改革起拋磚引玉的作用。

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（責任編輯：陳涌濤）