袁　超

【摘要】 分析53例周圍型肺癌的CT表現(xiàn)，特別是在強(qiáng)化掃描時(shí)的密度特點(diǎn)，其中23例有病灶平掃者做了前后密度對比。5例CT表現(xiàn)與標(biāo)本的橫斷面進(jìn)行了對照。結(jié)果顯示：4例形成不規(guī)則厚壁空洞，另49例中，瘤體強(qiáng)化密度不均者占42/49，其中34例強(qiáng)化時(shí)病灶內(nèi)見到邊緣較清楚的低密度區(qū)。通過測量16例強(qiáng)化前后的代表性CT值，顯示這些低密度區(qū)不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化，說明壞死區(qū)是無血管的，5例標(biāo)本也證實(shí)了這一征象。瘤體壞死面積常較大。非壞死的瘤組織強(qiáng)化明顯，常高于同層面胸壁軟組織的CT值。4例瘤體內(nèi)見到點(diǎn)狀鈣化。

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤；病理

CT在評價(jià)肺癌中的作用和準(zhǔn)確性以有許多報(bào)道，但主要局限在對肺癌分期診斷準(zhǔn)確性方面，而對肺癌CT征象的分析較少，本研究分析了53例經(jīng)病理證實(shí)的周圍型肺癌在強(qiáng)化掃描時(shí)的CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

收集本院1999年3月至2005年8月經(jīng)手術(shù)或胸穿后病理證實(shí)的周圍型肺癌53例，其中男46例，女7例，年齡42~78歲，平均56歲。

使用GE公司CT/e機(jī)型，掃描層厚和層距各為10 mm，較小病灶用5 mm層距和層厚掃描，平靜呼吸下屏氣掃描，全經(jīng)強(qiáng)化掃描，掃描前經(jīng)肘靜脈推注碘海醇100 ml，有23例強(qiáng)化前行病灶平掃。5例CT檢查后1周內(nèi)手術(shù)的新鮮標(biāo)本做橫切面，厚度1 cm，肉眼觀察后做組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 部位 左肺19例 其中上葉12例，下葉7例；右肺34例，其中上葉17例，中葉4例，下葉13例。

2.2 大小 瘤體最大徑在3~9 cm，平均5.2 cm，最小徑2.5~7 cm，平均4.6 cm。

2.3 密度 4例見有空洞，洞腔形態(tài)不規(guī)則，壁厚度不一致，皆見有附壁結(jié)節(jié)。另49例中，42例見瘤體的強(qiáng)化密度不均，其中34例可看到有明確邊緣的低密度區(qū)。它可以單發(fā)，亦可以多發(fā)，多發(fā)者26例，低密度多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，少數(shù)呈類圓形，多位于偏心位置，偏肺周側(cè)較偏肺門側(cè)為多。這種低密度區(qū)平掃亦能看到，但邊緣欠清楚。16例測量了強(qiáng)化前后的代表性CT值，顯示這種低密度區(qū)無強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。29例瘤體最小徑在5 cm以上的非空洞性病灶中，24例見到這種低密度區(qū)。低密度區(qū)周圍的瘤組織強(qiáng)化明顯，較平掃密度高出近20個(gè)Hu單位，與同層面胸壁軟組織比較密度亦較高。

2.4 鈣化 在瘤體內(nèi)，4例見到鈣化，呈點(diǎn)狀。

2.5 輪廓及邊緣 在分葉基底部作一連線，分葉頂點(diǎn)到連線的距離與連線的長度之比，若大于1/3稱為大分葉，小于1/3者為小分葉，若有多個(gè)分葉則以大分葉為其分葉特征。大分葉者12例，小分葉者26例，15例無明顯分葉。邊緣毛糙較普遍，49例有明確邊緣的病灶中，皆見邊緣毛糙，且多是全部或大部分邊緣毛糙，另4例因被不張的肺包繞，不能判斷邊緣特征。雖邊緣毛糙，但僅有2例見有典型短細(xì)毛刺，呈放射狀走行。

2.6 周圍肺野的改變 6例病灶較大者，見其周圍肺紋理增多、扭曲，以肺門側(cè)為重。其中2例病灶周圍見散在的斑片影。有4例見到瘤體與胸膜間有一條走行較直的細(xì)索條影，不拌有胸膜凹陷。形成肺不張者4例。

2.7 胸膜、胸壁侵犯 鄰胸膜者20例，有明確胸膜和/或胸壁侵犯6例：胸膜局限性梭形增厚，其外方的脂肪層消失，肋骨破壞，拌有胸水。發(fā)生在肺尖區(qū)的4例，見胸廓入口處的胸壁軟組織間隙消失，形成不規(guī)則的軟組織腫塊。有輕度彌漫性胸膜增厚者6例，5例手術(shù)者皆未見胸膜轉(zhuǎn)移。

2.8 病理結(jié)果 CT所見到的不強(qiáng)化的低密度區(qū)與標(biāo)本上見到的壞死區(qū)有對應(yīng)關(guān)系，4例壞死區(qū)為凝固性蒼白色壞死物質(zhì)，1例為液化成分。強(qiáng)化密度不均的區(qū)域多能見到小灶狀壞死區(qū)。

3 討論

本研究較全面分析了周圍型肺癌的CT表現(xiàn)，鱗癌是周圍型肺癌的較常見類型，特別是密度特征，灶狀壞死是鱗癌的一種特征，較大面積的灶狀壞死在CT上能表現(xiàn)出來，由于多是凝固性壞死，壞死區(qū)和鄰近有生命的瘤組織密度差別不大，平掃時(shí)辨壞死的范圍較困難。強(qiáng)化掃描時(shí)由于壞死區(qū)域缺少血管，造影劑不能進(jìn)入，不產(chǎn)生強(qiáng)化，強(qiáng)化前后CT值對比不增強(qiáng)，但常常由于部分容積效應(yīng)的影響，CT值可少有增加。有生命力的瘤組織由于血流豐富，強(qiáng)化常非常明顯，這樣強(qiáng)化區(qū)或非強(qiáng)化區(qū)間就形成一邊界清楚的界面。若壞死物質(zhì)發(fā)生液化，其密度將降低，壞死的范圍平掃時(shí)亦可分別出來。壞死區(qū)具有和癌洞同樣的特點(diǎn)，它常不規(guī)則，而且位于偏中心位置。CT上見到的壞死區(qū)可單發(fā)亦可多發(fā)，本研究以多發(fā)為主。瘤體越大CT所見到壞死區(qū)的壞死機(jī)會就越多。壞死面積與瘤體大小及分化程度的相關(guān)關(guān)系有待于病例的進(jìn)一步積累和探討。鈣化并不是良性病灶的特征征象，但在鈣化的量和方式方面存在著差異。良性病灶的鈣化可占病灶的10%以上，惡性病灶則低于10%。良性病灶常呈彌散性、層狀、殼狀或爆米花狀，而惡性病灶則常呈點(diǎn)狀鈣化。

鱗癌的分葉征象較為常見，本組占38/53。腫瘤分葉的大小除與其向三維空間生長速度及周圍組織對瘤體生長的阻擋作用不同有關(guān)外，尚與病灶的大小有關(guān)。本研究所采用的大、小分葉診斷標(biāo)準(zhǔn)注意了后者的影響。在鱗癌大小分葉皆可見到，本組資料提示小分葉為主。

胸膜、胸壁或縱隔直接侵犯是周圍型肺癌的又一特征，特別是發(fā)生在肺尖區(qū)，即Pancoast瘤。胸膜的局限性梭形增厚，拌有或不拌有胸腔積液，胸膜外側(cè)的脂肪層消失，胸壁腫塊形成或肋骨破壞是瘤體向周圍直接侵犯的可靠征象。

CT和普通X線比較，有較高的密度分辨率，因此有作者將CT值作為鑒別肺內(nèi)良惡性病灶的指標(biāo)，CT值較高時(shí)為良性，較低時(shí)為惡性，然而，由于良惡性病灶的CT值受很多因素的影響，鑒別診斷價(jià)值受到限制。但若把病灶的強(qiáng)化密度加以分析，對鑒別良惡性將有很大幫助，結(jié)核球內(nèi)由于是干酪物質(zhì)常不強(qiáng)化，肺內(nèi)良性腫瘤除血管性腫瘤外，強(qiáng)化常不顯著。