45例單純性結(jié)核性胸膜炎復發(fā)的治療體會

陳學軍

[摘要]目的：觀察胸腔微創(chuàng)導管引流加胸腔注尿激酶和胸膜纖維板剝脫術治療單純性結(jié)核性胸膜炎復發(fā)的治療效果。方法：選擇初治后1-3年復發(fā)的結(jié)核性胸膜炎患者45例，10例病程在3個月以內(nèi)積液較多(2.0cm以上)，經(jīng)微創(chuàng)導管引流加多次胸腔注尿激酶治療；病程3個月以上伴有顯著胸膜增厚35例經(jīng)胸膜纖維板剝脫術治療。結(jié)果：全部治愈，隨訪3年，未有復發(fā)，療效肯定。結(jié)論：對于病程短(3個月內(nèi))的復發(fā)結(jié)核性胸膜炎，盡量內(nèi)科治療，胸腔導管微創(chuàng)引流加尿激酶療效確切；對于病程超過3個月伴胸膜顯著增厚，盡快行外科治療，胸膜纖維板剝脫術是治療膿胸的最佳方法。

[關鍵詞]結(jié)核性胸膜炎；復發(fā)；胸腔微創(chuàng)導管；尿激酶；胸膜纖維板剝脫術

[中圖分類號]R521.7[文獻標識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)11(b)－193-02

結(jié)核性胸膜炎復發(fā)，臨床較為常見，多因抗結(jié)核治療不正規(guī)，不足療程，不能及時排液或排液不徹底造成胸膜增厚，積液包裹。3年來，我科采用胸腔微創(chuàng)導管引流加胸腔內(nèi)注尿激酶和胸膜纖維板剝脫術治療復治結(jié)核性胸膜炎，效果確切，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資抖

我院2006～2009年收治45例單純性結(jié)核性胸膜炎復治病例，初次治療后1個月～3年復發(fā)，其中于結(jié)核?？漆t(yī)院確診并經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者15例，于綜合醫(yī)院確診并予治療的患者30例，因癥狀緩解，X線胸片(B超檢查)吸收或好轉(zhuǎn)、藥物副反應等因素而中斷抗結(jié)核治療的患者27例，年齡17～70歲，平均35歲，男性30例，女性15例，初治時抗結(jié)核治療加經(jīng)中心靜脈導管微創(chuàng)引流或胸穿排液者32例，單純抗結(jié)核藥物治療者13例。

癥狀：多以胸悶漸進性加重為主，多伴有胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀，其中2例胸痛劇烈，位置局限且固定，肋間輻輳嚴重，經(jīng)纖維板剝脫，肋間縮窄恢復后胸痛消失。分析原因系肋間縮窄壓迫肋間神經(jīng)所致。體征：患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。28例有不同程度的胸廓塌陷縮小，肋間隙輻輳，其中8例患側(cè)肩低，4例脊柱輕度側(cè)彎，3例包裹處附近有胸壁包塊。影像學檢查：肺CT見胸腔內(nèi)包裹性積液，胸膜不同程度增厚，38例胸廓縮小，肋間隙變窄，患側(cè)肺臟受壓萎陷，有時萎陷的肺組織呈團塊狀與包裹相連，容易誤診為肺內(nèi)病灶，經(jīng)手術證實為萎陷的肺組織。包裹影位于下胸腔36例，位于肺尖、縱隔旁、肩胛附近9例。B超檢查：積液最大直徑在1.0～9.5 cm，病程在3個月內(nèi)積夜較多，胸膜增厚較輕；3個月以上積夜較少，多以胸膜增厚為主。

1.2方法

10例病程在3個月內(nèi)積夜較多(2.0 cm以上)行中心靜脈導管微創(chuàng)引流術，根據(jù)B超定位選擇穿刺點，穿刺部位選擇在腋前線第3-7肋間，腋中線第4～9肋間，腋后線第7～9肋間，肩胛線第7～10肋間。特殊部位，比如肩胛間區(qū)包裹，患側(cè)上肢內(nèi)收，手扶對側(cè)肩部，閃開肩胛骨顯露積液部位；胸膜頂包裹，可選在鎖骨中線第2或者第3肋上緣；然后常規(guī)置管，引流滿意。經(jīng)中心靜脈導管胸腔微創(chuàng)引流加多次胸腔內(nèi)注尿激酶，每次向胸腔內(nèi)注入生理鹽水10～20 ml，溶解的尿激酶10萬～30萬單位，夾管后囑患者在床上間斷更換體位使尿激酶充分接觸纖維分隔，8～12h后放開夾管，排出積夜，肺得以復張，療程1～3周。

2結(jié)果

3周后復查肺CT，包裹影徹底消失者6例，胸膜局限略增厚4例，常規(guī)抗結(jié)核治療半年后均治愈。中心靜脈導管微創(chuàng)引流有如下優(yōu)點：①可以控制引流速度，防止肺水腫，一次性徹底引流；②避免多次胸穿引起胸膜增厚和減少醫(yī)源性氣胸發(fā)生；③縮短療程，減少醫(yī)院內(nèi)感染；④胸腔內(nèi)注藥方便，隨時注入利福霉素、異煙肼、地塞米松、尿激酶等藥物。尿激酶溶解纖維素效果確切，35例病程3個月～3年復發(fā)者，均診斷為結(jié)核性膿胸，行纖維板剝脫術。術中發(fā)現(xiàn)積液為漿液性者10例，為膿性者25例，胸腔內(nèi)有結(jié)核性結(jié)節(jié)者9例，結(jié)核性結(jié)節(jié)分布在肺表面、胸壁、縱隔、膈面等處；有干酪樣壞死物或肉芽者26例。35例均采取纖維板剝脫術，術中剝脫增厚的臟層纖維板、壁層纖維板和膈面纖維板，松解肺裂，使胸膜腔重建，恢復胸廓和膈肌的運動，使膈肌升高和縱隔移位，消滅殘腔，恢復肺功能。剝脫纖維板過程中，有時因粘連致密，臟層胸膜破損，對于單純廣泛臟層胸膜缺失無法修補，可不予處理，術后可以自行愈合，對于較深處破損必須嚴密縫合，防止術后支氣管胸膜瘺，并發(fā)胸腔感染，如果發(fā)生，經(jīng)3周引流不能治愈，必須行2次胸改手術。剝脫壁層纖維板尤為重要，不僅可以恢復胸廓運動，改善肺功能，而且可以徹底清除隱藏在壁層纖維板內(nèi)的結(jié)核膿腫，防止術后膿胸復發(fā)。對于出血，除常規(guī)給靜脈止血藥物和局部電灼外，可以用熱鹽水紗布壓迫，巴曲酶涂抹，明膠海綿填塞，局部使用可吸收纖維蛋白止血貼等方法止血。

3討論

結(jié)核性胸膜炎復發(fā)多因抗結(jié)核治療不正規(guī)，不足療程，不能及時排液或引流排液不徹底，結(jié)核菌未充分有效控制，胸腔內(nèi)積液形成包裹，臟壁層胸膜增厚所致。對于短期內(nèi)(一般3個月內(nèi))并伴有明確較多積液(2.0 cm以上)者，采用內(nèi)科治療，在充分抗結(jié)核治療基礎上充分引流排液，尿激酶溶解纖維素和分隔，促進肺復張，消滅殘腔，恢復肺功能。對于病史長(一般3個月以卜)，胸膜廣泛增厚，胸廓塌陷，肋間隙輻輳者，應盡快手術治療，胸膜纖維板剝脫術是治療慢性結(jié)核性膿胸的首選方法和最佳術式，盡可能行全胸膜剝脫術，不但要剝脫構(gòu)成膿腔的增厚纖維板，而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建。單純性膿胸因肺內(nèi)無病變，肺順應性好，術后肺容易復張，肺功能快速恢復。膿胸有外穿或胸壁有瘺道者，除胸膜剝脫術外，要加胸壁病灶清除術。