腹腔鏡膽囊切除膽漏的防治與體會(huì)

張永前

【摘要】 目的:總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)膽漏的防治體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法:回顧分析我院近5年來(lái)LC膽漏的防治體會(huì)。結(jié)果:肝外膽管損傷,副膽管損傷,膽囊管殘端漏,迷走膽管殘端和毛細(xì)血滲漏是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后膽漏的常見(jiàn)原因。結(jié)論:LC較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)更易發(fā)生膽管損傷,且損傷早期不易發(fā)現(xiàn),處理較復(fù)雜,愈后差。應(yīng)根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和術(shù)中術(shù)后的預(yù)防措施,特別是術(shù)中膽管解剖變異,電釣的應(yīng)用技巧等對(duì)術(shù)后膽漏的發(fā)生有一定關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽管損傷;膽漏

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R575.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0072-01

膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù),并且膽漏發(fā)生常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧我院過(guò)去5年LC病例,年齡22—79歲,平均48歲,男女比例為1:7,其中發(fā)生肝外膽管損傷3例,其中,1例膽管細(xì)小破損縫合后放置T管,3個(gè)月后恢復(fù)良好,2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷,開(kāi)腹行膽管對(duì)端吻合,置于T管支撐,1例一年后造影示膽總管無(wú)狹窄拔管后恢復(fù)好,1例一年后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并狹窄,行膽管空腸Roux-en-y吻合,術(shù)后8天康復(fù)出院。副膽管損傷1例,術(shù)后引流暢通治愈,膽囊管殘端漏2例,1例術(shù)后置引流治愈,1例鉗夾松動(dòng),脫落,開(kāi)腹行膽囊管殘端結(jié)扎。迷走膽管殘端漏1例,膽囊床毛細(xì)血管滲漏1例,均引流后好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 肝外膽管損傷的防治 國(guó)內(nèi)外資料均表明,LC致肝外膽管損傷的發(fā)生率明顯高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(0-0.2%),根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)分析主要原因有:1.1 LC術(shù)者沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡操作訓(xùn)練,對(duì)術(shù)中電釣的應(yīng)用技巧和方法缺乏充分了解;1.2手術(shù)視野顯露方法不正確,術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊底部,易將特別是與膽囊管部分并行的膽總管誤認(rèn)為“膽囊管”而鉗夾橫斷;1.3盲目電凝和鉗夾止血,如解剖Calot三角時(shí)過(guò)多用電凝電切,出血時(shí)盲目抓持大量組織電凝或緊靠膽總管用鉗夾已回縮的出血點(diǎn)而致電凝損傷膽管術(shù)后膽管局部缺血,壞死或膽管部分鉗夾壞死,1.4顯露術(shù)野欠佳時(shí),更易跨越膽管左側(cè)分離或向肝門(mén)處分離,這是導(dǎo)致高位膽管?chē)?yán)重?fù)p傷或左右膽管橫斷的主要原因之一。因此我們應(yīng)用如下方法預(yù)防膽管損傷:(1)始終保持一個(gè)理想的手術(shù)視野。首先確認(rèn),“三管一壺腹”的解剖關(guān)系。在抓持膽囊壺腹并向右牽拉時(shí),“三管一壺腹”的解剖關(guān)系可得到確認(rèn)并可透過(guò)漿膜層觀(guān)察到肝外膽管的走行,然后緊靠膽囊壺腹邊緣切開(kāi)漿膜層,用電釣或分離鉗靠膽囊壁順解剖間隙鈍性分離calot三角,疏松組織和脂肪很容易被分開(kāi),剩下的便是膽囊管,膽囊動(dòng)脈和少部分纖維組織,也可能有細(xì)小不易辨認(rèn)的迷走膽管,確認(rèn)其終止于膽囊壁后分別用可吸收肽夾鉗閉;如遇有條狀組織一定小心。(2)解剖膽囊三角時(shí)盡量少用電刀和電凝;(3)禁止盲目抓持大量組織電凝和鉗夾止血,遇到動(dòng)脈出血時(shí)應(yīng)先吸凈積血,用組織鉗抓持出血點(diǎn),并確認(rèn)未抓住肝外膽管后用鈦夾夾閉止血。(4)有嚴(yán)重膽囊炎癥或calot三角區(qū)粘連或解剖不清時(shí),應(yīng)及時(shí)術(shù)中膽管造影,確認(rèn)膽管走行,順逆結(jié)合解剖和切除膽囊。(5)如膽囊頸部梗阻膽囊內(nèi)壓增高明顯可于膽囊底部先減壓,使膽囊內(nèi)壓降低利于手術(shù)操作。(6)若腹腔鏡下無(wú)法確認(rèn)肝外膽管解剖或止血困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。肝外膽管損傷的處理方法有(1)膽管細(xì)小破損或縱形損傷,可縫合或放置T管;(2)術(shù)中膽管橫斷后可行膽管對(duì)端吻合,恢復(fù)生理通道,并置T管支撐以防狹窄;(3)肝總管分叉以上的膽管損傷,由于位置高,缺損范圍大或由于延期發(fā)現(xiàn)而并發(fā)膽管狹窄,恢復(fù)管道生理通道較困難,多需行Roux—en-y吻合。

2.2 副肝管損傷的防治 副肝管是指在肝門(mén)區(qū)除左右肝管外,從某葉實(shí)質(zhì)中獨(dú)立發(fā)出,并與肝外膽道的某一段相會(huì)合的肝管,由于對(duì)副肝管的理解不一,因此文獻(xiàn)記載副肝管的出現(xiàn)率變動(dòng)較大,均5%-15%。副肝管位置不一,管徑粗細(xì)不一。

2.3 膽囊管殘端漏的防治 膽囊殘端漏主要原因有:①膽囊管鈦夾鉗閉不全或末鉗閉;②膽囊管鈦夾鉗閉不牢,不全,或留下膽囊管殘端過(guò)短或膽囊殘端壞死而致鈦夾脫落。預(yù)防關(guān)鍵是確認(rèn)膽囊管鈦夾夾閉可靠和完全鉗閉;不用電刀切斷膽囊管,短的膽囊管更禁用電刀切斷。膽囊管殘端漏的診斷主要依靠ERCP,開(kāi)腹探查或術(shù)中膽道造影,處理方法如下:①B超引導(dǎo)下穿刺引流積液,若同時(shí)徑ERCP放置膽道支架,更有利膽囊管殘端漏的閉合;②腹腔鏡下吸凈膽汁,再次鉗夾膽囊管殘端;③開(kāi)腹探查膽總管,術(shù)中膽道造影,確認(rèn)膽囊管殘端漏后,若可能給予結(jié)扎膽囊管殘端,并常規(guī)用T管引流。

2.4 迷走膽管殘端漏或膽囊床毛細(xì)膽管滲漏的防治 Luschka膽管直徑約1-2mm,迷走膽管是指膽囊窩淺層組織來(lái)自肝內(nèi)的Luschks膽管,迷走膽管發(fā)生率約為30-50%,由于位置和細(xì)小,膽囊切除時(shí)難以避免切斷迷走膽管,膽囊窩的毛細(xì)膽管滲漏多見(jiàn)于膽囊床被破壞,難以與迷走膽管殘端相鑒別。若保持完整的膽囊床和在切除膽囊后普遍電燒,可有效預(yù)防迷走膽管殘端漏,如膽囊床被破壞,且有膽床有少量膽汁滲漏,應(yīng)預(yù)防性放置引流管。若術(shù)后不能用其他原因解釋的膽漏可能為迷走膽管殘端漏或膽囊床毛細(xì)膽管滲漏,B超引導(dǎo)下穿刺引流和徑ERCP放置膽道支架是最佳的治療方法。

參考文獻(xiàn)

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