王建華

六、由“單一藥物治療”向

“早期聯(lián)合用藥”轉(zhuǎn)變

以往在使用降糖藥物時,一般是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”,待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時,才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認(rèn)為,這種迫不得已的被動的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo),不利于保護(hù)患者的胰島功能,不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療,即在單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時,不再一味地增加單藥的劑量,而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用,增強(qiáng)降糖療效;減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用;有助于改善胰島素抵抗,保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能,防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”;有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

七、由“只重視控制空腹血糖”到

“空腹血糖、餐后血糖并重”

研究證實(shí),餐后高血糖在大血管病變(主要指心血管疾病)中起到關(guān)鍵作用,可引起氧化應(yīng)激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變,最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比,檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,而且能夠更好地預(yù)測心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。研究顯示,早期干預(yù)餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率,使病人獲得較好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此,在血糖管理方面,一定不要忽視對餐后血糖的監(jiān)測與控制。

八、由“控制高血糖”向

“控制血糖波動”轉(zhuǎn)變

研究表明,糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映患者血糖平均控制水平的金指標(biāo),患者HbA1c越高,發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險越大。同時,研究者還注意到: HbA1c水平相同的兩組患者,其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險并不相同。后來發(fā)現(xiàn),這兩組患者盡管HbA1c相似,但其血糖波動的幅度相差甚遠(yuǎn)。由此得出結(jié)論,糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān),而且與血糖的波動性密切相關(guān),血糖波動性越高,慢性并發(fā)癥的危險性越大,血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

因此,現(xiàn)代血糖的控制目標(biāo)不僅要力爭使HbA1c達(dá)標(biāo)(量的控制),還要盡可能地減輕患者的血糖波動(質(zhì)的控制),換句話說,“既要降糖,更要穩(wěn)糖”。

九、由“單純控制血糖”向

“控制多重心血管危險因素”轉(zhuǎn)變

糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病,大約3/4的 2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循證醫(yī)學(xué)研究表明,嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼病),但患者大血管并發(fā)癥(主要指心血管疾病)并無顯著降低?，F(xiàn)已知道,糖尿病作為代謝綜合征的一部分,聚集了眾多的心血管疾病危險因素,包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等,這些危險因素共同促進(jìn)了動脈粥樣硬化的形成。因此,目前認(rèn)為,2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越以血糖控制為中心的治療理念,代之以對各種心血管危險因素的全面控制,進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥,改善病人預(yù)后之目的。

十、由“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變

“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段,處于糖尿病前期的個體今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險很高,這部分人大多存在胰島素抵抗,伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況,比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。通過對“糖尿病前期”人群進(jìn)行早期干預(yù)(生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)),不但可以減少糖尿病的發(fā)生率,還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)指南將患者“自我血糖監(jiān)測”也作為生活方式干預(yù)的一部分,因?yàn)榘踩?、有效的干預(yù)需要血糖監(jiān)測作保障。循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí):生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效,也更經(jīng)濟(jì),值得大力提倡,具有重大的臨床意義和實(shí)用價值。(完)