(糖尿病防治系列談之十)

患者問(wèn):我今年53歲,男性,身高170 cm,體重85kg?；?型糖尿病已三年。在患病的頭兩年內(nèi),主要采取口服二甲雙胍和拜糖蘋(píng)等口服降糖藥控制血糖,由于血糖控制不是很理想,出現(xiàn)了一些并發(fā)癥,主要是心臟不好,經(jīng)常感到胸悶、胸痛,心電圖提示供血不足,血脂偏高,甘油三酯2.97mmol/L。肝功能也不太好(轉(zhuǎn)氨酶52單位)。我今年改用胰島素控制血糖。我使用胰島素(諾和靈30R)每天32單位,早上21單位,晚上11單位,但空腹血糖仍然高(8.5-9mmol/L)。我自行在晚上追加3個(gè)單位胰島素即(即達(dá)到14個(gè)單位胰島素),又口服兩片達(dá)美康,夜里4點(diǎn)左右心慌、出汗,測(cè)血糖2.9mmol/L。但第二天早餐前空腹血糖突然達(dá)到21mmol/L,我心中非常恐慌,請(qǐng)問(wèn)我的血糖該如何調(diào)整?

王教授答:

1、你的癥狀很可能屬于糖尿病人的蘇木杰反應(yīng)。

蘇木杰反應(yīng)是指低血糖后引起的高血糖反應(yīng)。常見(jiàn)于過(guò)度饑餓,或降血糖藥物使用不當(dāng)?shù)纫蛩?而發(fā)生低血糖,并在低血糖之后呈高血糖反應(yīng),即嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖,可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日之久,它主要是由于降糖藥物使用過(guò)量而導(dǎo)致夜間低血糖反應(yīng)后,機(jī)體為了自身保護(hù),通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,代償性地使具有升高血糖作用的激素群(如胰高糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇,兒茶酚胺類等)分泌增加,血糖出現(xiàn)反跳性升高。

就你的病情來(lái)分析:你身高170cm,體重85kg,(理想體重在65kg )超重30%左右,很有可能存在胰島素抵抗現(xiàn)象(是否能確診為胰島素抵抗還需要做相關(guān)胰島功能檢查),所用的胰島素未能發(fā)揮其正常的生物活性,盡管每天使用32個(gè)單位胰島素,也未能將血糖控制在理想水平。你在晚上使用胰島素11單位時(shí)(諾和靈30R),清晨空腹血糖仍在8.5-9mmol/L,說(shuō)明前一天晚上胰島素用量不足,要增加晚上的胰島素用量。而你未在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下自行追加3個(gè)單位胰島素后,又加服口服降糖藥,由于用量過(guò)大,引發(fā)明顯低血糖繼而反應(yīng)性地引起低血糖后的高血糖反應(yīng)。故而產(chǎn)生蘇木杰現(xiàn)象。

2、在治療上我提出如下意見(jiàn):

“蘇木杰現(xiàn)象”的處理原則為:(1)適當(dāng)減少晚餐前胰島素的用量;(2)睡前血糖接近正常水平者,可適當(dāng)加餐,避免夜間低血糖發(fā)生。

就你個(gè)人情況而言,你患2型糖尿病三年,采取口服降糖藥控制血糖效果不好,并且由于某些口服降糖藥對(duì)肝臟有副作用,長(zhǎng)期服用損害了肝臟,導(dǎo)致了肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高,同時(shí)也因未能將血糖控制在理想水平,使高血糖和高滲性損傷了心肌和全身微血管,故產(chǎn)生了糖尿病心肌病變和糖尿病高脂血癥等并發(fā)癥。此時(shí),停用口服降糖藥而改用胰島素治療是正確的。但胰島素是治療糖尿病的重要武器之一,不是糖尿病治療手段的全部,如果要將血糖控制在理想水平,阻斷、延緩和避免并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,應(yīng)該采取能體現(xiàn)生物系統(tǒng)工程的保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法,修復(fù)糖尿病人受損傷的胰島β細(xì)胞,改善胰島以及全身的微循環(huán),改善受高糖毒性損害的神經(jīng)細(xì)胞,使胰島β細(xì)胞很有可能得到不同程度的修復(fù),人體胰島素受體的生物活性得以增強(qiáng),人體高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素分泌增多,且胰島素與其受體有效的結(jié)合,人體的血糖就會(huì)被有效的利用,血糖就會(huì)被控制在理想水平。所以說(shuō):僅靠單純的使用胰島素來(lái)控制病情,由于手段比較單一,治療上缺乏系統(tǒng)性和個(gè)體化,很難取得非常滿意的臨床效果。即使這樣治療,胰島素的使用也是一門非常復(fù)雜的學(xué)問(wèn),選擇什么種類的胰島素、注射多大劑量、胰島素的給藥時(shí)間,給藥方式等,都要針對(duì)不同病人的不同情況,制定出適合此患者具體病情的個(gè)體化治療方案,一定要體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。自行增減胰島素劑量,不僅不會(huì)取得理想的臨床效果,而且還可能因?yàn)橛盟幉划?dāng)而損害健康。你已有胸痛、胸悶等心肌缺血的癥狀,此時(shí)如果因你自行過(guò)量使用胰島素或降糖藥而在黎明時(shí)分的睡夢(mèng)中發(fā)生蘇木杰現(xiàn)象,很有可能誘發(fā)心絞痛或心率失常甚至有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)。所以,你應(yīng)到高水平的糖尿病專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行糖尿病系統(tǒng)檢查和接受專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)及治療,以避免蘇木杰現(xiàn)象重復(fù)發(fā)生。

我院曾治療這樣一個(gè)典型病例:吳某某,男,52歲,身高168cm,體重83kg(其理想體重在63kg超重32%),血壓130/90mmHg,患者于1997年前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力,當(dāng)時(shí)無(wú)口渴、多飲、多尿、多食,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖15mmol/L,診斷為“2型糖尿病”,先后口服消渴丸、拜糖平、中藥(具體不詳),空腹血糖7 mmol/L,餐后血糖11-12mmol/L,此后血糖控制不理想,此病人血糖控制不理想,趨漸升高,2001年空腹血糖9 mmol/L,尿酮體陽(yáng)性,2002年改用胰島素(諾和靈30R)早20單位,中午12單位,晚13-14單位,空腹血糖7 mmol/L,2004年2月改用胰島素泵治療,每日泵入優(yōu)泌樂(lè)(快速胰島素)基礎(chǔ)量24.7單位,三餐追加量12,9.5,9.5單位,共每日56單位,空腹血糖在8mmol/L左右,并經(jīng)常出現(xiàn)夜間低血糖,清晨高血糖現(xiàn)象,最高時(shí)空腹血糖在26mmol/L,為得到科學(xué)系統(tǒng)治療,故入我院。入院時(shí)空腹血糖8mmol /L,餐后2小時(shí)血糖13.6mmol /L, 確診為糖尿病,自感乏力、倦怠、左下肢麻木疼痛、胸悶氣短,胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素抵抗。經(jīng)72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)該患者頻繁出現(xiàn)凌晨3-4點(diǎn)低血糖(最低至2.7 mmol /L)清晨高血糖(23 mmol /L,最高甚至可達(dá)26 mmol /L),診斷為蘇木杰現(xiàn)象。經(jīng)我們指導(dǎo)其采取科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng),實(shí)施以保護(hù)胰島細(xì)胞為中心的系統(tǒng)的個(gè)體化方法,改善其胰島和全身微循環(huán),同時(shí)并采取相關(guān)措施治療其并發(fā)癥,患者住院期間,胰島素用量從入院時(shí)56個(gè)單位降至出院時(shí)的29.5個(gè)單位,空腹血糖3.9-5.0 mmol /L,餐后2小時(shí)血糖7.0-7.8 mmol /L,平均血糖6.1 mmol /L,蘇木杰現(xiàn)象消失。體重減輕6kg ,血壓平穩(wěn)110/70mmol/L,乏力、倦怠、下肢麻木癥狀消失,胸悶減輕,體力恢復(fù)后出院。