傘春雨　胡佳琳　王桂華　張洪波

[摘要] 目的 探討并分析重癥急性壞死性胰腺炎的腹膜透析治療的療效。方法 回顧分析3年來我院收治的重癥急性壞死性胰腺炎患者30例，均采用內(nèi)科保守治療與早期應(yīng)用腹膜透析治療。結(jié)果 30例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，療效滿意。結(jié)論 腹膜透析方法簡單、有效、安全，通過內(nèi)科綜合治療及早期聯(lián)合應(yīng)用腹膜透析，提高了重癥急性壞死性胰腺炎的治愈率、拓展了新的（我院）治療方案，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性壞死性胰腺炎；腹膜透析；治療

[中圖分類號] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-67-02

Severe Acute Necrotic Pancreatitis of Peritoneal Dialysis Treatment

SAN Chunyu1HU Jialin1WANG Guihua1ZHANG Hongbo2

1. The 4th Hospital of Daqing City，Heilongjiang Daqing 163712；2.The Oil Field General Hospital of Daqing City，Heilongjiang Daqing 163413

[Abstract] Objective To study and analysis of severe acute necrotic pancreatitis the effect of peritoneal dialysis treatment. Methods 3 years in our hospital of severe acute necrotic pancreatitis patients with 30 cases， the use of internal medicine and Conservative treatment of early use of peritoneal dialysis treatment. Results 30 cases of patients with no serious complications，the effect of satisfaction. Conclusion Peritoneal dialysis method is simple， effective， safe and comprehensive treatment and medicine through the combination of early peritoneal dialysis， to improve the severe acute necrotic pancreatitis cure rate and expand a new（my hospital） treatment program， worthy to be popularized.

[Key Words] Severe acute necrotic pancreatitis； Peritoneal dialysis； Treatment

重癥急性壞死性胰腺炎（Severe acute necrotic pancreatitis，SANP）是一種嚴(yán)重的全身反應(yīng)性疾病，起病急，病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)22.7%，屬臨床難治性疾病[1]。以急性上腹疼痛、腹脹、伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶增高為主要特點(diǎn)，多因酗酒、暴飲暴食、膽道結(jié)石感染而誘發(fā)。20世紀(jì)80年代末多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，但手術(shù)治療雖能改善全身中毒癥狀，而不能終止急性壞死胰腺炎的病理過程[2]，且手術(shù)治療有較高的并發(fā)癥和死亡率，所以早期應(yīng)用腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）治療與內(nèi)科綜合治療，療效確切滿意。

1材料與方法

1.1一般資料

自2006～2008年我院共收治SANP 30例，其中男24例，女6例；年齡28～56歲，平均42歲。臨床表現(xiàn)：均有典型的上腹部脹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征陽性、腸鳴音減弱或消失，有不同程度的腹水，腹水大多數(shù)為暗紅色或淡黃色。輔助檢查：2例WBC＜10×109/L，其余均高于此值，血、尿淀粉酶、血糖升高，血鈣降低；B超或CT顯示：胰腺廣泛腫大，其中有部分廣泛壞死暗區(qū)，胰腺周圍滲出或有大量的腹水，膽源性的可見結(jié)石伴有膽囊增大和（或）膽管擴(kuò)張。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組30例患者均有典型的上腹部脹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征陽性，血、尿淀粉酶增高，B超、CT示胰腺腫大、質(zhì)地不均勻或壞死。參照改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法

本組30例患者入院后即積極接受內(nèi)科綜合治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、抗休克、禁食水、胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、維持酸堿平衡及糾正離子紊亂，應(yīng)用制酸藥物如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等；生長抑素如善寧抑制胰腺的分泌、抗感染。盡早地行腹膜透析置管術(shù)：在腹中線臍下約3.0cm左旁開4.0cm置入腹膜透析管于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，透析液為BAXTER公司1.5% 2000mL/袋，每日總量6000～8000mL。每日在透析液中加入400mg的5-FU注射液及必要的抗生素，首次要充分沖洗，沖出滲出液及壞死組織的碎屑。透析標(biāo)準(zhǔn)為體征消失、血化驗(yàn)及透析液化驗(yàn)指標(biāo)正常，并停止透析1～2d，病情穩(wěn)定，可拔管。治療中監(jiān)測血常規(guī)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及透析液的顏色、常規(guī)、淀粉酶、出入量等。同時(shí)觀察基礎(chǔ)生命體征、心肺功能、腹部癥狀等。

2結(jié)果

本組30例SANP的患者接受PD治療總療程為5～22d（平均13.5d）；腹透后第二天腹痛癥狀明顯減輕；至5～10d（平均7.5d）體溫降至正常；伴有胸腔積液、少量心包積液透析至22d，積液全部消失。10～13d（平均11.5d）恢復(fù)正常血象；4～7d（平均5.5d）血淀粉酶正常；7～17d（平均12d）尿淀粉酶正常；11～21d（平均16d）血糖正常；6～18d（平均12d）肝功正常；30例患者在透析治療中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，也無胰腺囊腫、胰腺假性囊腫的產(chǎn)生，心肺功能隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。

3討論

SANP 是臨床上常見的急腹癥之一，死亡率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可引起休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）[3]等，甚至死亡。早期手術(shù)治療只是切開胰腺被膜減壓、清除壞死組織，但并不意味著胰腺停止壞死和停止產(chǎn)生胰酶、氧自由基、毒素、炎癥介質(zhì)等。所以近年來，一些國內(nèi)的醫(yī)生對于SANP的治療趨向于內(nèi)科綜合治療。1966年Rody首先報(bào)道了腹膜透析治療SANP；國內(nèi)也有應(yīng)用腹膜透析治療SANP 的報(bào)道，療效較好。3年來，我們大膽嘗試應(yīng)用PD治療SANP，全部獲得較好的療效，把我們的治療體會與大家分享：在SANP早期，各種病因引起的胰腺腺泡內(nèi)多種酶原被激活是啟動(dòng)因子，它會造成細(xì)胞自身溶解和消化，并使附近的胰小管遭到破壞，當(dāng)這種損害引起機(jī)體進(jìn)一步炎癥反應(yīng)時(shí)，會刺激體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞不斷釋放各種細(xì)胞因子，形成對體內(nèi)的第二次打擊，并使機(jī)體免疫應(yīng)答失控，導(dǎo)致一系列連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），這不僅使胰腺進(jìn)一步出血和壞死，還會導(dǎo)致休克、ARDS和MODS等[1]。

另外，當(dāng)重癥胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰液可滲入或漏入腹腔，可使血管擴(kuò)張，通透性增加而加重腹水，胰液累及腹膜和腸系膜引起出血滲出[4]，重癥急性胰腺炎患者的腹水中含有大量的炎性介質(zhì)，如激活的胰酶、多肽、緩激肽、組織胺、5-羥色胺、前列腺素、內(nèi)毒素、促炎細(xì)胞因子等，這些炎性介質(zhì)在胰腺及胰周局部直接加重胰腺自身消化、胰周組織壞死以至感染性胰腺壞死、胰腺膿腫的形成，腸麻痹、急性腹膜炎等，而且可以通過靜脈及淋巴回流進(jìn)入血循環(huán)，引起腎、肺、循環(huán)功能不全、胰性腦病等[2]。PD是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮透析液來達(dá)到清除體內(nèi)過多的水分及毒素的目的。腹膜的孔徑較大，因而可清除大、中、小分子的毒素[5]。腹膜的作用原理可降低血液中的胰酶、毒素、氧自由基、脂肪酶分解的甘油三酯、磷脂或游離的脂肪酸，不僅較迅速有效地清除腹水中過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，而且可以部分地透析出已經(jīng)滲入腹腔內(nèi)、腹膜后間隙以及吸收入血的這些炎性介質(zhì)，有利于減輕全身炎癥反應(yīng)[3]；PD還可稀釋腹腔液體中含酶濃度，減輕胰腺及其周圍組織的自我消化，阻止局部病變的發(fā)展，減輕胰酶和毒素對胰腺周圍和遠(yuǎn)隔器官的損害[4]。PD稀釋炎性滲出物中的毒素和病原菌。減少它們對腹膜的刺激和感染，防止敗血癥，胰外膿腫的形成以及胰酶性毒素的大量吸收從而保護(hù)肺、肝、心、腦等重要器官的功能[6]。由于減少了酶性毒素的吸收，也降低多器官衰竭的發(fā)生率，直接向腹透液內(nèi)加入5-FU，能抑制胰酶的合成，并可減少5-FU的全身副作用[5，6]。在腹透液中加入抗生素，抑制細(xì)菌生長，治療腹膜炎[7]，并可防治自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。伴有高膽紅素血癥時(shí)，可迅速降低膽紅素。大量透析液多次反復(fù)進(jìn)出腹腔，可達(dá)到局部沖洗、引流的目的，也是降低胰腺假性囊腫產(chǎn)生的有效方法，可縮短療程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹膜透析方法簡單、安全，無需抗凝，血液動(dòng)力學(xué)影響極小，有較好的耐受性，不會急速改變內(nèi)環(huán)境，危重患者可開展治療，近3年來，我們通過內(nèi)科綜合治療及早期及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腹膜透析治療重癥急性壞死性胰腺炎，縮短了病程，提高了治愈率，所以，該方法值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chiang DT，Anozie A，F(xiàn)leming WR，et a1. Comparative study on acute pancreatitis management[J]. ANZ J Surg，2004，74：218-221．

[2] 黃博天，潘杰. 內(nèi)科綜合治療重癥胰腺炎33例分析[J]. 中華消化雜志，1998，6(18)：180．

[3] Ho HS，F(xiàn)rey CF. The role of andtitk pmphylaxis in selvea acate pancreatitis[J]. Arch Surs，1997，132：487-493．

[4] Umaste V，Sinsh V，Dave P. Sisnifieanceof pleural effusion in patients with acute opancreatitis[J]. Am J Gastroenterol，1992，87：871-874.

[5] 汪濤，葉任高. 腹膜透析的臨床應(yīng)用及新進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊，2000，8（35）：13.

[6] 王崇文. 消化系疾病診斷治療新進(jìn)展[M]. 南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1999：9-11．

[7] 韓慶烽. 腹膜透析相關(guān)感染的常見問題[J]. 中國血液凈化，2008，3（7）：122.

（收稿日期：2008-12-31）