陳　雄　譚壯忱

[摘要] 目的 比較鎖骨骨折固定方法的優(yōu)勢(shì)。方法 我科自2004年11月～2008年6月共治療鎖骨骨折141例，其中40例患者采用鎖骨帶固定治療、45例采用克氏針?biāo)鑳?nèi)穿針內(nèi)固定治療、56例采用鎖骨重建接骨板內(nèi)固定治療，比較三種治療方法的經(jīng)濟(jì)性、效果、易操作性及患者不適度。結(jié)果 鎖骨帶固定費(fèi)用最低、克氏針及鎖骨重建接骨板內(nèi)固定效果最好、鎖骨重建接骨板內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷最大、克氏針內(nèi)固定患者舒適度最低。結(jié)論 根據(jù)骨折類型及患者情況選擇合適治療，克氏針內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨骨折；固定方法；優(yōu)勢(shì)

[中圖分類號(hào)] R683.41[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-77-02

鎖骨骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折，占肩帶損傷的44%，占全身骨折的5%左右。骨折部位可分為內(nèi)側(cè)、中份、外側(cè)三部分，低能量損傷多。其中中1/3鎖骨骨折最常見(jiàn)，占鎖骨骨折82％。我院自2004年11月～2008年6月共治療且有完整資料的鎖骨骨折141例，其中40例患者采用鎖骨帶固定治療，45例采用克氏針?biāo)鑳?nèi)穿針內(nèi)固定治療，56例采用鎖骨重建接骨板內(nèi)固定治療，均效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組141例中，男98例，女43例；年齡4～62歲，平均30.6歲。骨折端呈橫形者78例，斜形者44例，粉碎性骨折19例。骨折位于中外者23例，中段1/3骨折者104例，內(nèi)1/3者14例。骨折端均有明顯移位，3例并發(fā)肺或胸膜損傷致血?dú)庑?，均為閉合性無(wú)神經(jīng)血管損傷。

1.2治療方法

1.2.1鎖骨帶固定治療選合適型號(hào)鎖骨帶，預(yù)放置正確位置，助手牽引鎖骨帶使肩后移，牽開(kāi)骨折重疊部分，術(shù)者手法復(fù)位骨折，觸摸復(fù)位可，固定鎖骨帶，拍片復(fù)查。

1.2.2克氏針?biāo)鑳?nèi)穿針內(nèi)固定治療患者頸叢麻醉下仰臥位，以骨折端為中心取橫切口長(zhǎng)約2cm切開(kāi)，顯露骨折端，用有齒大血管夾持骨折近端輕輕提起，選用2.0～3.0mm直徑的克氏針并剪尖鈍頭端，用骨鉆將克氏針穿入骨折近端髓腔，利用鎖骨內(nèi)側(cè)向前的弧度，由前側(cè)骨皮質(zhì)穿出皮膚，克氏針在髓內(nèi)的長(zhǎng)度不小于3cm。取下骨鉆并裝于克氏針近端，向近側(cè)回抽克氏針至骨折端，用有齒大血管夾持骨折遠(yuǎn)端復(fù)位骨折，克氏針穿入遠(yuǎn)折端髓腔并突破骨皮質(zhì)，然后將近端克氏針多余部分針尾保留3mm剪除，將折彎部分向下旋轉(zhuǎn)并埋于皮下，逐層縫合。

1.2.3鎖骨重建接骨板內(nèi)固定治療患者麻醉及體位同上，以骨折端為中心取鎖骨走向切開(kāi)，長(zhǎng)約接骨板長(zhǎng)度，切開(kāi)并顯露骨折，根據(jù)骨折情況接骨板選用6～10孔，復(fù)位骨折并接骨板放置合適位置后用相應(yīng)螺釘固定。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折達(dá)解剖復(fù)位骨折端穩(wěn)定，骨愈合時(shí)間2～3個(gè)月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)無(wú)痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良：骨折達(dá)解剖位置80％，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時(shí)間2～3個(gè)月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)基本無(wú)痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常。尚可：骨折達(dá)解剖位置50％，骨愈合時(shí)間3～4個(gè)月，提重物或劇烈活動(dòng)時(shí)周圍關(guān)節(jié)有

酸痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。差：內(nèi)固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)定，骨折移位或骨不連，需再次手術(shù)。

2結(jié)果

本組141例有102例住院治療，39例門診鎖骨帶固定治療，住院治療者時(shí)間5～17d，平均11d。鎖骨帶固定治療取帶時(shí)間4～6周，平均35d。克氏針取出時(shí)間8～16周，平均83d。接骨板取出時(shí)間16～36周，平均196d。本組病例均獲得隨訪，平均2年。鎖骨帶固定治療者無(wú)骨不連，其中17例有輕度成角或輕度重疊愈合，6例一周后骨折移位明顯改手術(shù)治療，優(yōu)良率85％。手術(shù)者內(nèi)固定切口甲級(jí)愈合，無(wú)克氏針滑脫，2例克氏針固定輕度成角，1例接骨板內(nèi)固定螺釘拔出畸形愈合，無(wú)骨折不愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷。優(yōu)良率98%。

3討論

鎖骨骨折的治療方法目前還存在爭(zhēng)議，筆者對(duì)不同治療方法的經(jīng)濟(jì)性、效果、易操作性及患者不適度進(jìn)行比較?；仡檱?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)鎖骨骨折手術(shù)治療的趨勢(shì)有所上升；傳統(tǒng)的保守治療受到前所未有的挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，這種挑戰(zhàn)會(huì)有進(jìn)一步上升的趨勢(shì)。如龔曉峰等[1]對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定方法采用縫合錨加異體肌腱重建喙鎖韌帶對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行固定，可獲得可靠的固定。加拿大創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)（Canadian Orthopaedic Trauma Society）在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究中，隨訪111例移位的鎖骨骨折患者，其中62例采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、49例采用非手術(shù)治療，對(duì)療效的評(píng)價(jià)采用了以患者為中心的方式，結(jié)果顯示手術(shù)組的Constant Shoulder評(píng)分、DASH評(píng)分對(duì)于肩關(guān)節(jié)外觀的滿意程度顯著高于非手術(shù)組[2]。對(duì)于采用何種內(nèi)固定，Zlowodzki等[3]報(bào)道鋼板內(nèi)固定致鎖骨中段移位骨折不愈合率為2.2%，髓內(nèi)固定不愈合率為2%，但由于需要?jiǎng)冸x軟組織會(huì)在一定程度上破壞骨折的血運(yùn)；髓內(nèi)固定具有微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，由于非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，容易發(fā)生游移，不能很好地控制旋轉(zhuǎn)。至于采用髓內(nèi)的中心固定還是鋼板的偏心固定要根據(jù)骨折的特點(diǎn)來(lái)決定。髓內(nèi)固定僅適用于不太粉碎的骨折以及僅存在一蝶形骨塊的骨折類型，其中克氏針雖然在基層中廣為應(yīng)用，但很容易發(fā)生游移、斷裂，不能很好地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)[4]。但用順行克氏針內(nèi)固定將針尾置于鎖骨胸骨端或內(nèi)1/3皮下，并向鎖骨折彎，經(jīng)過(guò)的組織相對(duì)少而單純且鄰近胸鎖關(guān)節(jié)（在上肢活動(dòng)時(shí)，胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)甚微），克氏針?biāo)艿臓砍读σ约敖?jīng)過(guò)克氏針作用于鎖骨骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力均很小，不足以使克氏針移位，也不足以對(duì)骨折愈合及肩部產(chǎn)生干擾，可早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及患側(cè)臥位，增加骨折端的壓應(yīng)力，有利于骨折愈合[5]。對(duì)于大多數(shù)（80%以上）鎖骨骨折來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療的結(jié)果仍然是比較滿意的。在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)真正維持骨折的復(fù)位很難做到，患者經(jīng)常感到極不舒適并有很多患者不甚滿意。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，上述的制動(dòng)方式僅適合于鎖骨中段骨折以及部分穩(wěn)定的鎖骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于CraigⅡ、Ⅴ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的非手術(shù)方式往往只能貽誤治療時(shí)機(jī)，徒增患者痛苦。因此建議對(duì)于不穩(wěn)定的鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于鋼板和髓內(nèi)固定的優(yōu)劣，尚需要進(jìn)一步系統(tǒng)研究來(lái)證實(shí)。

通過(guò)以上三種治療方法比較，根據(jù)骨折類型的不同而選擇合適的治療方法均可以達(dá)到治療目的。鎖骨帶固定治療者經(jīng)濟(jì)性、易操作性最好，但有其局限性，患者不適度明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?？耸厢橅樞兴鑳?nèi)固定經(jīng)濟(jì)性、易操作性均可，極內(nèi)側(cè)和極外側(cè)骨折不好固定、且不可靠，對(duì)于中1/3段骨折固定可靠，效果較好，患者痛苦輕、時(shí)間短，取出方便。鎖骨重建接骨板內(nèi)固定經(jīng)濟(jì)性最差，現(xiàn)在所用鎖骨重建接骨板均為鈦質(zhì)，價(jià)格較貴，且需二次手術(shù)切開(kāi)取出，創(chuàng)傷大，傷口愈合時(shí)間較用克氏針固定明顯長(zhǎng)，愈后傷口瘢痕明顯，患者不適感也較克氏針固定明顯，并且需要一定技術(shù)性，操作性差。經(jīng)比較筆者認(rèn)為，克氏針順行髓內(nèi)固定經(jīng)濟(jì)性、易操作性、治療效果及患者不適度均較理想，此方法有操作簡(jiǎn)單方便、創(chuàng)傷小利于骨折愈合、患者痛苦少、可以早期功能鍛煉、利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)較其他兩種方法明顯，值得推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔曉峰，姜春巖，王滿宜. 應(yīng)用縫合錨固定治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 中華骨科雜志，2005，25（6）：382-384.

[2] Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.Amulticenter，randomized clinical trial[J]. J Bone Joint Surg（Am），2007， 89（1）：1-10.

[3] Zlowodzki M， Zelle BA， Cole PA， et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures： systematic review of 2 144 fractures： on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group[J]. J Orthop Trauma，2005，19（7）：504-507.

[4] 王滿宜. 鎖骨骨折的治療現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)骨傷，2008，21（7）：487-488.

[5] 郭平，宋文藝. 克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J]. 中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（8）：66.

（收稿日期：2009-03-10）