韓東江　田　勇

[摘要] 目的 評價經尿道等離子體雙極汽化電切術治療高危BPH的安全性和療效。方法 回顧性分析62例高危BPH患者采用經尿道等離子雙極汽化電切術，并對療效進行分析。結果 手術時間40～200min，切除前列腺組織重量25～92（46±22）g，術中出血量平均75mL，無TURP綜合征及閉孔神經反射發(fā)生。62例患者隨訪2～12個月，排尿通暢，夜尿癥狀緩解，IPSS評分由術前的平均25.2分下降為術后平均8.5分，Qmax由術前8.0mL/s增到18.5mL/s。結論 經尿道等離子體雙極汽化電切術是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切的方法。周密的術前準備、熟練的手術技巧、正規(guī)的手術操作、細心的術后管理是保證療效滿意的基礎。

[關鍵詞] 良性前列腺增生； 高危； 等離子體雙極汽化電切

[中圖分類號] R697 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-22-03

Transurethral Plasmakinetic Vaporization of Prostate for Treatment of High Risk Benign Prostatic Hyperplasia

HAN Dongjiang TIAN Yong

Department of Urology，General Hospital of Coalmine Group Company，Sichuan Panzhihua 617066

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of transurethral plasmakinetic vaporization of high risk benign prostatic hyperplasia. Methods62 patients with high risk benign prostatic hyperplasia（BPH）and been treated by TUPKVP were analysed retrospectively. ResultsThe operating time was from 40 to 200 minutes，the average weight of removed prostate was 25～92（46±22）g， hemorrhage volumn was 75mL during operation. No transurethral resection（TURP） syndrome and obturator nerve reflex occurred. The 62 patients were followed up for 2～12months，they micturate freely. The symptom of night-urination mend well. The International Prostate Symptom Scores（IPSS）decreased from 25.2 to 8.5. The Qmax increased from the 5.4mL/s before operation to 16.9mL/s after operation. maximal flow rate（Qmax） increased from 8.0mL/min to 18.5mL/min. ConclusionTUPKVP was a safe and effective method for transurethral resection of high risk BPH with less complication. In front of after the thorough technique prepares，the adept surgery is skilful，the regular surgery operates，the plan of the management is guarantees curative effect satisfaction the foundation.

[Key Words]Benign prostatic hyperplasia； High risk； Transurethral plasmakinetic vaporization

良性前列腺增生癥（BPH）是中老年男性最常見的泌尿系疾病之一，60歲以上的男性> 60%有前列腺增生[1]。合并心、腦、肝、腎、肺等疾病，稱高危BPH[2]。臨床治療顧忌較多，手術風險大，術中術后并發(fā)癥容易出現(xiàn)。我院自2005年3月～2009年3月使用經尿道等離子雙極汽化電切術治療高危良性前列腺增生62例，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡68～85歲，平均74歲，病程8個月～11年。均有典型的BPH癥狀。經直腸指檢、B超檢查、前列腺特異抗原（PSA）、尿動力學檢查。均確診為BPH。直腸指檢：前列腺Ⅰ度增生10例，Ⅱ度增生28例，Ⅲ度增生24例。B超測定體積24～92mL，術前評定前列腺癥狀評分（I-PSS）21～27分，平均25.2分。生活質量評分（QOL）4.5～7.0分，平均5.5分。測定最大尿流率6.5～10.0mL/s，平均8.0mL/s。剩余尿25～150mL。伴有原發(fā)性高血壓25例，冠心病16例，糖尿病10例，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫6例，腎積水并發(fā)腎功能不全5例，膀胱結石4例，腦血管意外后遺癥2例，腹股溝斜疝2例。

1.2 治療方法

術前對每一位患者除了常規(guī)檢查外，應特別重視心、肺、肝、腎等功能的檢查。如存在重要臟器疾病，需邀請相關科室會診，協(xié)助制定相應的治療方案，盡快對并發(fā)癥采取積極有效的措施，將并存疾病控制在穩(wěn)定期。另外，糾正營養(yǎng)不良及脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥、維生素缺乏和貧血。控制肺部感染，術前灌腸，預防便秘。使患者處于手術前的最佳狀態(tài)。采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻醉，取截石位，使用英國Gyrus等離子體雙極電汽化切除系統(tǒng)及影像系統(tǒng)，電切功率150～170W，電凝功率60～80W，應用生理鹽水連續(xù)對流沖洗，吊瓶高于手術臺60～80cm，灌注壓力約5.89kPa（60cmH₂O）。術中與麻醉醫(yī)師相互溝通，嚴格監(jiān)測生命體征及心電圖。如尿道外口狹窄，可用剪刀將腹側剪開少許以求擴大尿道外口；并發(fā)球、膜部尿道狹窄，先行尿道擴張或桿狀電極切開狹窄部；并發(fā)膀胱結石者，先用氣壓彈道或大力碎石鉗碎石，碎石吸出排凈后再行前列腺切除。

經尿道置入等離子體切割鏡（27F），依順序地觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱內情況，了解膀胱內有無病變、輸尿管間嵴的高度、輸尿管開口位置、三角區(qū)與前列腺增生的關系。明確前列腺增生的形態(tài)及大小和突入膀胱的程度。選定精阜為遠端標志，根據前列腺大小，前列腺尿道的長度，如果前列腺中葉增生明顯，易先于膀胱頸部5點和7點處切出兩條標志溝，深達前列腺外科包膜，近端始于頸部，遠端止于精阜近側，將中葉部分切除。再依次切割右葉、左葉及頸部12點處之腺體，最后作精阜附近修整。如果前列腺兩側葉增生明顯，先于6點處切出標志溝達包膜，再頸部12點處切另一標志溝達包膜，然后于12點開始沿前列腺外科包膜向3點至6點方向切除左側葉前列腺，以同樣的方法自12點向9點至6點切除右側葉前列腺。如病人術中有出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，如血壓下降、Sao₂下降、心律失常等。則為盡早結束手術，采用前列腺部分切除，只切除6～8點、6～4點的前列腺組織，且不追求切至包膜，形成一通道即可。電切進行超過1h給以20mg速尿靜推。嚴格做好電凝止血，用Elike式排空器吸出組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面并止血，留置三腔20～22F導尿管引流，氣囊注水約30～50mL，持續(xù)點滴沖洗膀胱1～2d，2～5d拔除導尿管。術前、術中、術后均應監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度等指標，根據病情測定血常規(guī)、電解質、血糖等項目。

2 結果

本組62例患者手術過程順利，手術時間40～200min，平均90min。切除前列腺組織重量25～92（46±22）g，平均12.5g。術中出血30～220mL，平均75mL，有2例需要輸血。無TURP綜合征及閉孔神經反射發(fā)生。無手術死亡。有3例合并膀胱結石用氣壓彈道碎石術先將膀胱結石粉碎，再處理前列腺。2例因術中生命體征欠穩(wěn)定只行前列腺部分切除。術后繼續(xù)監(jiān)測生命體征、常規(guī)治療、處理并存疾病。術后有1例繼發(fā)出血，腔內重新止血成功。6例膀胱攣縮疼痛，對癥治療后好轉。2例出現(xiàn)輕度尿失禁，于1個月后恢復。4例出現(xiàn)尿道狹窄，經多次尿道擴張好轉。其余病例排尿癥狀均明顯改善。術后62例患者隨訪2～12個月，排尿通暢，夜尿癥狀緩解，IPSS評分由術前的平均25.2分下降為術后平均8.5分，Qmax由術前8.0mL/s增到18.5mL/s。住院時間5～10d，平均6d。

3 討論

隨著老齡人口的比例不斷增加，高危良性前列腺增生隨之增多。傳統(tǒng)的治療方法是保守治療或簡單的手術治療，包括藥物、恥骨上膀胱穿刺造瘺、長期導尿留置尿管、睪丸切除、前列腺支架，效果欠佳，而開放性前列腺摘除術、經尿道前列腺切除術，手術風險大，并發(fā)癥較多。我們醫(yī)院于2005年3月引進雙極等離子體電切系統(tǒng)，并應用于此類病人，減少了術中、術后危險性及并發(fā)癥。雙極等離子體電切系統(tǒng)是一種不同于傳統(tǒng)單極電切（TURP）和單極汽化（TUVP）的一種新技術，具有以下特點：①低溫切割，切割時表面溫度40～70℃。②可穿透較淺的組織，使高頻電流只在局部形成回路并不通過人體，所以熱穿透不深，有效地防止閉孔神經反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經等，減少術后尿失禁、勃起功能障礙的發(fā)生[3]。③應用生理鹽水沖洗，可明顯減少組織對液體的吸收，防止前列腺電切綜合征的發(fā)生。④不需要使用負極板，提高了安全性。⑤由于前列腺與包膜的阻抗不一樣，前列腺組織很容易被切除，而切至包膜時會突然出現(xiàn)切不動的“打滑”現(xiàn)象，這可提醒術者可能已達包膜，故不易切破前列腺包膜[4，5]。⑥明顯減少手術中沖洗和術后的膀胱沖洗，術后可不沖洗，縮短了帶管時間和住院時間。

我們自開展TUPKVP技術以來，治療了高危BPH患者62例，針對每一位患者的特點，采用個體化治療流程，術前充分準備，了解患者各臟器功能、代謝水平、應激潛能。根據患者的原發(fā)病及并發(fā)癥，請心血管內科、呼吸內科等相關科室共同參與對并發(fā)疾病的治療及紊亂糾正[6]。停用抗凝或活血化瘀藥物。將血壓控制于140～160mmHg/90～100mmHg（1mmHg = 0.133kPa），血糖控制于10mmol/L，心肺功能控制穩(wěn)定。對感染、貧血、營養(yǎng)不良等給予糾正。同時與麻醉醫(yī)師溝通，擬訂麻醉方式及作好術中的各種監(jiān)測和處理。重點進行血鈉、血糖、血紅蛋白監(jiān)測，并作心電圖、血壓監(jiān)測。術前常規(guī)使用保列治1～2周，可減少前列腺微血管密度，減少術中、術后出血。

術中操作時，我們體會是：雖然使用生理鹽水做介質，但沖洗液滲漏及靜脈竇開放后吸收的水分，仍加重心臟負荷，高危BPH患者心肺功能本身就差，負荷稍加重就可能出現(xiàn)意外情況，故避免高壓膀胱灌注，灌注壓力控制于5.89kPa（60cmH₂O）以下，必要時膀胱造瘺，減少沖洗液的吸收。手術時間超過1h，且血壓穩(wěn)定者，都應常規(guī)靜脈注射速尿20mg，以減少血容量，減輕心臟負荷。為減少出血，對重要的血供處需仔細、徹底的止血，如5、7點，3、9點及精阜近端或兩側。在此處切割時走切割環(huán)要平穩(wěn)、緩慢，充分發(fā)揮等離子體的汽化止血作用。切割12點處腺體時視情況而定，一般切割不易過深，此處腺體大多數情況較薄，每次切割半環(huán)，連續(xù)切割數次即可到達包膜。如兩側葉增生已超過精阜遠端，應將其切除。在切除此處腺體時仍采用固定終點法，每次少量切割腺體，盡量避免使用逆行切割法，并隨時觀察外括約肌反射及精阜形態(tài)。沖洗吸出組織碎塊后，一定要再次仔細觀察切割面，并再次凝固止血。盡量減少腺體殘存，切割越接近被膜，創(chuàng)面越平整，止血越容易、徹底。膀胱頸后唇抬高者要切至與三角區(qū)同一平面。沖洗完畢后，插入的三腔尿管沖洗液要基本變清，如顏色深紅，則要紗布條陰莖頭牽拉，5min后仍不能變淡轉清，則要重新置入電切鏡止血，仔細尋找出血點。

TUPKVP手術高?；颊撸g后仍應常規(guī)使用心電監(jiān)護儀，嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及神智等變化。測定血電解質、二氧化碳結合率、血紅蛋白和血球壓積等，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。仍與相關科室聯(lián)系，作好搶救準備。持續(xù)沖洗膀胱，沖洗液的速度，應根據沖洗液顏色的深淺而定，沖洗時間則取決于出血情況，一般1～2d即可停止沖洗。術后容易并發(fā)尿路及前列腺窩感染，并發(fā)急性附睪炎及肺部感染等，因此，應常規(guī)使用廣譜抗生素預防和控制感染。TUPKVP并發(fā)癥相對于開放性前列腺摘除術、經尿道前列腺切除術出現(xiàn)的并發(fā)癥，明顯減少，但仍應重視，主要在于術前的充分準備，術中的仔細、熟練、準確操作技術。

總的來說，本組62例TUPKVP手術治療高危BPH，術后排尿通暢，夜尿癥狀緩解，IPSS評分、QOL評分、Qmax、剩余尿量等均有明顯改善。與開放性前列腺摘除術、經尿道前列腺切除術比較，具有手術時間短，創(chuàng)傷小、止血好、安全性大，對機體生理功能影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，增加了高?；颊叩哪褪苄?。可作為不能耐受常規(guī)手術的前列腺增生患者的首選方法。

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（收稿日期：2009-02-24）