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      老年低鈉血癥74例臨床分析

      2009-06-08 03:35:10許瑞琴
      中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2009年9期
      關(guān)鍵詞:補(bǔ)鈉外液血鈉

      許瑞琴 等

      資料與方法

      2004年5月~2008年7月收治老年低鈉血癥患者74例,其中男62例,女12例;年齡72~90歲,平均78.6歲。慢性肺心病右心功能衰竭42例,高心病、冠心病左心、全心功能衰竭23例,擴(kuò)張性心肌病全心功能衰竭4例,晚期惡性腫瘤3例,包括牙齦癌2例、前列腺癌1例,老年?duì)I養(yǎng)不良3例。均為血清鈉108~128mmol/L的重癥低鈉血癥患者。稀釋型低鈉血癥49例,鈉丟失型低鈉血癥25例。經(jīng)治療68例血清鈉恢復(fù)正常,癥狀消失;6例死亡。

      癥狀和體征均有厭食、乏力、精神萎靡,37例惡心、嘔吐,19例煩躁、意識(shí)障礙、抽搐、小便失禁。查體:血壓偏低,意識(shí)障礙者雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,頸強(qiáng)直陰性,四肢肌力弱,活動(dòng)正常,肌張力低下,病理反射陰性:腹部柔軟,無(wú)壓痛及反跳痛。

      輔助檢查血清鈉108~128mmol/L,血漿滲透量濃度<280mmol/L,尿鈉減少或正常,血尿素氮增高,有或無(wú)低鉀血癥。9例查腦CT排除急性腦血管病。22例超聲檢查排除急性膽囊炎、胰腺炎。

      診斷本組以消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀較為突出,依據(jù)體征和相關(guān)的輔助檢查,排除上述系統(tǒng)器質(zhì)性病變,診斷為低鈉血癥。

      治療方法積極治療原發(fā)病。稀釋型低鈉血癥限水補(bǔ)鈉,鈉丟失型低鈉血癥補(bǔ)鈉補(bǔ)水。

      補(bǔ)鈉公式:缺鈉的補(bǔ)鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)定值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性0.5)(體液總量);補(bǔ)鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)定值(mmol/L)]×體重(kg)×0.2(細(xì)胞外液量)。

      每日給予計(jì)算所得缺鈉量的1/3~1/2為宜,監(jiān)測(cè)血鈉變化。

      重癥低鈉血癥(血鈉<120mmol/L)除限水外,尚需補(bǔ)3%鹽水,以改善細(xì)胞外液低滲引起的細(xì)胞水腫。對(duì)慢性充血性心力衰竭病人,原則上每小時(shí)提高血清鈉0.5~1mmol/L,當(dāng)血清鈉升高10%或癥狀消失時(shí)治療即停止。

      預(yù)后經(jīng)積極治療,3例嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病低鈉血癥和3例晚期惡性腫瘤病例死亡,68例血清鈉恢復(fù)正常,癥狀消失,治愈率93%。

      討論

      老年慢性低鈉血癥治療應(yīng)限水入量,血鈉<110mmol/L則應(yīng)補(bǔ)3%鹽水和服用袢利尿劑(速尿),用于防止補(bǔ)高滲鹽水會(huì)加重心衰,同時(shí)合用速尿加強(qiáng)排水也有利與提高血鈉濃度。另外,應(yīng)注意重癥低鈉血癥過(guò)量糾正血鈉會(huì)引起橋腦中央髓鞘溶解癥,通常補(bǔ)鈉速度應(yīng)<0.5mmol/(L·小時(shí))。當(dāng)血鈉>130mmol/L,則應(yīng)停止補(bǔ)鈉,以防止繼續(xù)補(bǔ)鈉引起高鈉和高氯血癥。

      由于老年慢性肺心病的病人常年低鹽飲食,治療時(shí)如僅輸入葡萄糖液則易引起,或伴有吐瀉、大量出汗等導(dǎo)致缺鈉型低鈉血癥;老年?duì)I養(yǎng)不良和惡性腫瘤的病人,因細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗、電解質(zhì)的消耗,致低蛋白血癥及缺鈉型低鈉血癥。鈉離子主要在細(xì)胞外液,故低鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓降低。水移入細(xì)胞內(nèi)而致腦腎等各臟器細(xì)胞水腫,引起功能不全。低滲血癥時(shí)渴感中樞被抑制而造成脫水又不愿飲水征象,故更易發(fā)生血容量不足。臨床上稀釋型低鈉血癥和鈉丟失型低鈉血癥有時(shí)是并存的。實(shí)驗(yàn)室檢查有血鈉低、血漿滲透量濃度低、血容量低、血液濃縮、尿排量亦低,以及中心靜脈壓降低。治療應(yīng)根據(jù)具體情況補(bǔ)充鈉和水。

      在老年心衰病人的治療中,低鈉血癥也是心衰病人治療藥物的不良反應(yīng)。雖然靜脈用利尿劑對(duì)排水時(shí)有效,但常常加重電解質(zhì)的丟失;噻嗪類(lèi)利尿劑是最常見(jiàn)的引起低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。噻嗪類(lèi)利尿劑引起低鈉血癥通常在用藥2周時(shí)發(fā)生,呋塞米引起的低鈉血癥發(fā)生時(shí)間更晚些。袢利尿劑也會(huì)激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),增加血管緊張素Ⅱ水平,反過(guò)來(lái)通過(guò)刺激非滲透性機(jī)制使抗利尿激素釋放。由于利尿劑促進(jìn)水排泄,導(dǎo)致口渴,水?dāng)z入增加也加重低鈉血癥程度。故對(duì)老年慢性心功能不全加重期治療時(shí),噻嗪類(lèi)利屎劑和非噻嗪類(lèi)制劑隔日交替使用,可減輕藥物的不良反應(yīng),降低低鈉血癥的發(fā)生率。

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