張旭東

阿德福韋酯是近年來研制開發(fā)的核苷類似物，其商品名有名正、代丁等。因其很好地保持了藥物的高活性和高穩(wěn)定性，具有較強(qiáng)的抗HBV作用，適用于HBeAg陽性，HBVDNA>105拷貝／毫升；HBeAg陰性，HBVDNA>104拷貝／毫升及ALT升高≥2倍正常值上限的成年慢性乙型肝炎患者。美國2006年《慢性乙型肝炎病毒感染處理治療規(guī)范》明確指出，阿德福韋酯為HBeAg陽性和HBeAg陰性慢性乙肝、代償期和失代償期肝硬化患者抗病毒治療的一線用藥。我國《慢性乙型肝炎防治指南》也將阿德福韋酯列為慢性乙肝抗病毒治療的一線用藥，尤其適用于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者。但在應(yīng)用阿德福韋酯治療的過程中，應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題。

1近年研究發(fā)現(xiàn)，阿德福韋酯亦能產(chǎn)生耐藥突變，但發(fā)生較慢較少。耐藥突變的表型為rtN236T和rtA18V。用藥過程中因各種原因停藥后，可引起肝炎病情急性加重，甚至發(fā)生肝功能失代償。因此，阿德福韋酯必須長期治療，不可過早停藥。停藥后應(yīng)密切隨訪病情變化，發(fā)現(xiàn)ALT升高者，可用甘草酸制劑等進(jìn)行保肝治療，也可用阿德福韋酯再治療。

2出現(xiàn)下列情況者可以考慮停藥：HBeAg陽性患者在使用阿德福韋酯治療發(fā)生HBeAg／抗-HBe血清轉(zhuǎn)換后，繼續(xù)治療6個(gè)月，檢測確認(rèn)療效鞏固，可考慮中止治療。HBeAg陰性患者建議長期治療，至少達(dá)到HBsAg發(fā)生血清轉(zhuǎn)換或失去療效再停藥。

3在應(yīng)用阿德福韋酯的治療過程中，如果擬停藥，必須權(quán)衡利弊，同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。發(fā)生失代償肝病或肝硬化失代償?shù)幕颊?，專家不推薦停藥，以防止病情惡化。

4阿德福韋酯的不良反應(yīng)主要為腎毒性，表現(xiàn)為血清肌酐升高，血清磷降低，而且隨劑量的增大，腎毒性越明顯。研究表明，當(dāng)劑量大于30毫克／日時(shí)，可出現(xiàn)腎毒性。目前治療劑量為10毫克／日，一般無腎毒性發(fā)生。但療程較長時(shí)，需監(jiān)測血清肌酐水平。

5因阿德福韋酯具有腎毒性，故腎功能不全的患者需要調(diào)整給藥期間。如肌酐清除率≥50毫升／分鐘的患者，不需要調(diào)整給藥期間；肌酐清除率在20～49毫升／分鐘之間的患者，推薦劑量為10毫克，每48小時(shí)1次；肌酐清除率在10～19毫升／分鐘之間的患者，推薦劑量為10毫克，每72小時(shí)1次；血透析的患者透析后，推薦劑量為10毫克，每7天1次。

6對核苷類藥物過敏者、骨髓移植者、不合作或依從性不良的患者禁用。