侯婷婷

[摘要] 目的：研究兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的不同類型的治療方法。方法：本組共128例，根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。Ⅱ度骨折均采用切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復(fù)，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復(fù)失敗，于骨折后7 d采取切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。結(jié)果：優(yōu)110例，良18例，劣0例。結(jié)論：對(duì)于肱骨內(nèi)上髁骨折，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)同樣不可忽視。對(duì)于Ⅱ度骨折，常規(guī)治療方法是切開復(fù)位；對(duì)于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，常規(guī)首選手法整復(fù)，如果整復(fù)后骨折塊不穩(wěn)定，仍存在手術(shù)指征，應(yīng)盡早選擇切開復(fù)位。

[關(guān)鍵詞] 肱骨；內(nèi)上髁；骨折；治療；體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-236-02

肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種，多見于青少年，幼兒少見。約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第3位。我院2000～2007年共收治此類患者128例，根據(jù)其不同骨折類型分別采取手法治療和手術(shù)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共128例，根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。其中，男86例，女42例；左76例，右52例；年齡7～14歲，平均10.5歲。其中，所有Ⅱ度骨折均采用切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復(fù)，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復(fù)失敗，于骨折后7 d采取切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法及固定采用全身麻醉?；純喝⊙雠P位，患肢置于胸前或外展于手術(shù)臺(tái)側(cè)臺(tái)上。取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以骨折為中心的縱切口，長6～8 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，即可顯露骨折端。清除積血及骨折斷端間嵌入的軟組織，探查骨塊移位方向及大小。如骨塊較大接近尺神經(jīng)時(shí)，應(yīng)給予游離，妥善保護(hù)尺神經(jīng)。屈肘，前臂旋前，用巾鉗夾住骨塊向上牽拉復(fù)位，骨折復(fù)位后，用2枚克氏針交叉固定，尺神經(jīng)常規(guī)予以前移，并用周圍組織縫合保護(hù)?？耸厢樶樜擦粼谄ね?，沖洗切口，逐層縫合切口。術(shù)后功能位長臂石膏后托外固定，4周后拔出克氏針，拆除石膏，功能鍛煉。

1.2.2 整復(fù)方法及固定術(shù)者及助手均站于患側(cè)，助手的兩手扶持上臂，術(shù)者左手固定肘關(guān)節(jié)，右手握持患手掌指關(guān)節(jié)處，用力使肘、腕、掌指關(guān)節(jié)過伸，同時(shí)在助手的對(duì)抗?fàn)恳?，使前臂極度旋后、外展，致使前臂屈肌極度緊張，這樣屈肌牽拉骨折塊，使之向內(nèi)離開肱骨滑車下方，然后整復(fù)肘關(guān)節(jié)，即可在肱骨內(nèi)上髁觸及活動(dòng)的骨塊，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，見無屈伸功能障礙。一般整復(fù)成功后內(nèi)上髁骨塊穩(wěn)定，骨擦感明顯減輕。將肘關(guān)節(jié)屈肘90°前臂旋前位固定，內(nèi)上髁處加一中心凹陷的圓墊，固定過程中及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度，以保證固定的可靠。4周后去除外固定，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，并用本院自制的中藥熏洗（主要成分有艾葉、青椒、透骨草、紅花、威靈仙、麻黃）。

2 結(jié)果

優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍120°以上(屈曲≥120°～伸直為0°)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍達(dá)90°，有輕度疼痛或其他不適；劣：肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍為30°。本組結(jié)果，優(yōu)110例，良18例，劣0例。

3 討論

3.1 骨折特點(diǎn)

肱骨內(nèi)上髁骨化中心在8歲左右出現(xiàn)，18～20歲時(shí)與肱骨干融合，前臂屈肌腱抵止在內(nèi)上髁前面，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶也止于此。其受傷機(jī)制常為肘關(guān)節(jié)的外翻勞損，通過屈肌群對(duì)內(nèi)上髁產(chǎn)生牽拉。分離移位的肱骨內(nèi)上髁骨骺容易與滑車和尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。其中，Ⅳ度骨折易誤診為單純的肘關(guān)節(jié)脫位，以致復(fù)位后轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠖裙钦?。兒童骨折較成人骨折愈合快，遺留的關(guān)節(jié)功能障礙較少，但臨床上時(shí)?？梢钥吹接捎谶x擇治療方法不當(dāng)造成的關(guān)節(jié)功能障礙，所以，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)同樣不可忽視。

3.2 治療方法的選擇

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)上髁骨折切開復(fù)位的指征為：內(nèi)上髁嚴(yán)重移位（超過5 mm和旋轉(zhuǎn)90°）或外翻牽拉時(shí)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。據(jù)此，筆者認(rèn)為Ⅱ度骨折應(yīng)常規(guī)選擇切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，Ⅱ度骨折因其肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，加之屈肌群的牽拉，骨折塊移位后，手法復(fù)位很難使其再次回到原始位置，而骨折塊移位后易引起纖維愈合，并導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷和激惹，因此，對(duì)于Ⅱ度骨折，常規(guī)治療方法是切開復(fù)位。而對(duì)于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，在整復(fù)過程中，如果操作得當(dāng)，由于屈肌群的牽拉，會(huì)使移位的骨折塊回到原始位置，并保持相對(duì)穩(wěn)定，如果整復(fù)后骨折塊不穩(wěn)定，仍存在手術(shù)指征，應(yīng)盡早選擇切開復(fù)位，避免反復(fù)整復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)及注意事項(xiàng)

雖然橫切口的瘢痕在外觀上較好，但稍靠后的縱切口能使尺神經(jīng)得到較好的暴露。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫必須清除，因其可能導(dǎo)致異位骨化。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前有輕度或中度尺神經(jīng)壓迫癥狀的患者，可能存在顯著的軟組織腫脹和神經(jīng)挫傷，對(duì)神經(jīng)通道進(jìn)行減壓和神經(jīng)松解，常能使癥狀改善。筆者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)細(xì)致游離尺神經(jīng)，并常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前移，減少尺神經(jīng)損傷和激惹的發(fā)生；骨折片應(yīng)用兩根克氏針固定，以減少旋轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)。

3.4 整復(fù)及固定注意事項(xiàng)

整復(fù)中手法要輕柔準(zhǔn)確，以防引起其他骨折及暴力對(duì)周圍軟組織損傷的加重。復(fù)位時(shí)首先極度過伸腕及各掌指關(guān)節(jié)，以便前臂屈肌極度緊張，使屈肌腱止點(diǎn)附著的骨折塊向內(nèi)離開肱骨滑車下方，避免骨折塊嵌插于關(guān)節(jié)間隙而變?yōu)棰蠖裙钦邸Ｔ趶?fù)位過程中，正中神經(jīng)可能被夾入滑車-尺骨關(guān)節(jié)，為減少這種少見的損傷，有學(xué)者建議在肘關(guān)節(jié)屈曲位作前臂輕柔的牽引。復(fù)位前不應(yīng)預(yù)先讓肘關(guān)節(jié)過伸。固定是保證骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的關(guān)鍵，固定時(shí)注意防止壓迫性肱骨內(nèi)上髁壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血液循環(huán)障礙，過緊的繃帶還會(huì)壓迫尺神經(jīng)出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。

3.5 早期肘關(guān)節(jié)鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)

早期功能鍛煉及全程康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患兒肢體的全面康復(fù)非常重要。骨折早期局部的軟組織損傷嚴(yán)重，出血、滲出較多，造成明顯的腫脹，適當(dāng)?shù)母魇种缸灾魃烨顒?dòng)有利于血腫的吸收、肢體的早期消腫，促進(jìn)血液循環(huán)的建立。骨折兩周左右，應(yīng)主動(dòng)練習(xí)肱二頭肌收縮和腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，不僅可以防止粘連，還能防止肌肉的萎縮、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在骨折臨床愈合去除外固定后，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)功能練習(xí)，配以局部熱敷和我院自制的洗藥熏洗可利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ogden JA. Skeletal injury in child[M]. Philadelphia:Lea&Febiger,1982.

[2]Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics[M]. 9th ed. St.Louis:Mosby,1998.

[3]Morrisy RT. Atlas of Pediatric Orthopaedic Surgery[M]. 3rd ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins,2001.

（收稿日期：2008-12-22）