郭宇林　李燕革　蘭學(xué)英

[摘要] 目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷的療效及臨床分析。方法：對(duì)36例嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，并分析療效。結(jié)果：本組患者存活28例，其中，恢復(fù)良好21例，中度殘疾5例，重度殘疾及植物生存2例，死亡8例。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是治療嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)；顱腦損傷；對(duì)沖傷；手術(shù)效果；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-254-01

顱腦損傷是一種常見的外傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右。枕頂部著力所致的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷是臨床上常見的顱腦損傷類型，多表現(xiàn)為一側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，患者傷情重，病情變化快，早期形成腦疝，死亡率極高。原有術(shù)式為顳側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)，療效不佳。2006年9月～2008年8月我院收治36例枕頂部著力所致的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，手術(shù)效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男25例，女11例；年齡26～61歲，平均32.4歲。致傷原因：交通肇事21例，高處墜落傷15例，均為枕頂部著力。入院時(shí)，GCS評(píng)分3～5分10例，6～8分12例，大于8分14例。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失13例；單側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失23例。全組患者均行頭顱CT掃描，均為額顳或額顳頂葉腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中12例合并顱骨骨折、顱底骨折、顱內(nèi)積氣、熊貓眼征、耳鼻瘺等。本組患者均于24 h內(nèi)開顱手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上延伸至頂結(jié)節(jié)前1 cm轉(zhuǎn)向頂與中線相交，向前沿正中線至前額部發(fā)際緣，皮肌瓣翻向前下外方，骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨緣需旁開矢狀竇2～3 cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，清除硬膜下、腦內(nèi)血腫及挫裂壞死的腦組織，減張縫合硬腦膜。血腫清除后，若腦膨出加劇，無(wú)法關(guān)顱，可行額極、顳極切除內(nèi)減壓，不縫合硬腦膜，直接縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組患者存活28例（77.78%），術(shù)后良好21例（58.33%），中度殘疾5例（13.89%），重度殘疾及植物生存2例（5.56%），死亡8例（22.22%）。死亡原因：中樞性功能衰竭5例，肺部感染及多器官功能衰竭等3例。

3 討論

枕頂部著力所致的額顳頂對(duì)沖傷多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳或額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，尤其是外側(cè)裂區(qū)，造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，加重腦水腫、腦腫脹，對(duì)腦中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生垂直壓力，形成腦疝而危及生命。手術(shù)是挽救患者生命的主要治療方法，但顳側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)無(wú)法達(dá)到有效減壓的目的，且容易增加繼發(fā)性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發(fā)生及切口腦膨出。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠徹底有效地止血；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱暴露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除硬膜下及腦內(nèi)血腫，清除額葉、顳葉等挫傷區(qū)壞死腦組織，控制前顱窩、中顱窩底出血；徹底有效地止血，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生率。②有效降低顱內(nèi)壓，創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓是繼發(fā)性腦損傷的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣骨窗范圍大，位置低，它從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使側(cè)裂靜脈減壓更充分，減輕了側(cè)裂靜脈因回流障礙而引起的腦水腫，減壓后促進(jìn)了腦疝的還納。③改善腦血流和腦組織氧分壓；患者腦挫裂區(qū)域無(wú)血流灌注，減壓腦組織局部有中等血流灌注，減壓后腦血流增加引起腦充血，但不伴有急性腦水腫的發(fā)展。減壓區(qū)域局部血流增加，能夠減輕腦組織缺血性損傷，保護(hù)腦組織。去骨瓣減壓不僅可降低顱內(nèi)壓，而且能提高腦組織動(dòng)脈氧分壓。重型顱腦損傷患者預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、年齡、顱腦合并傷及手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式有關(guān)，而難以控制的顱內(nèi)壓增高仍然是造成重型顱腦傷患者死亡的最主要原因，早期而正確的定位診斷、合理而有效的手術(shù)是搶救成功、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是救治顱后部著力所致的嚴(yán)重對(duì)沖性腦挫傷的一種較理想的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃正接,閔祥輝.118例重度顱腦損傷的急診求治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(11):71,84.

[2]段國(guó)生,朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:99.

[3]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:36.

[4]游恒星,邱建東,楊維,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4):533-534.

[5]薛成江,趙洪洋,張方成,等.大骨瓣減壓術(shù)中改良減張縫合技術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007(7):435-436.

（收稿日期：2009-01-09）