醫(yī)療服務(wù)的屬性評析

陶春海

摘要 醫(yī)療服務(wù)除了具有一般服務(wù)的“無形性、異質(zhì)性”等特征外,還具有特殊的經(jīng)濟屬性和市場屬性。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù) 經(jīng)濟屬性 市場屬性

中圖分類號:R197. 322文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

一、醫(yī)療服務(wù)的概念

什么是醫(yī)療服務(wù)?理論界至今也還沒有一個權(quán)威的定義。國家財政部、稅務(wù)總局下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)部門稅收政策的通知》中指出:“醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計劃生育等方面的服務(wù),以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)”。

雷克斯福特?E?桑特勒(2006)等將醫(yī)療服務(wù)定義為:“是由無數(shù)維持、改善或恢復(fù)一個人身體或精神良好狀態(tài)的商品和服務(wù)的組成”。朱建軍等(2006)按照辯證唯物主義觀點,對醫(yī)療服務(wù)工作的本質(zhì)特性作出了界定。

根據(jù)上述定義,本文將醫(yī)療服務(wù)定義為:醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利用病床、藥品及各種設(shè)備和各種技術(shù)手段為勞動資料,以病理學(xué)與生理學(xué)意義上的人體作為勞動對象,按照法定的規(guī)范和國家確定的收費范圍,在與患者交互作用過程中,滿足患者有關(guān)健康需求的活動及其相關(guān)結(jié)果。

二、醫(yī)療服務(wù)的一般屬性

醫(yī)療服務(wù)是服務(wù)業(yè)中一個比較特殊的服務(wù)領(lǐng)域,它具有一般服務(wù)業(yè)所擁有的五大特征,其表現(xiàn)如下:

(一)同步性。

1.醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務(wù)的同時,患者也消費了醫(yī)療服務(wù);

2.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不完全由醫(yī)生決定,患者在接受治療時是醫(yī)生的重要協(xié)作者,患者的合作程度將直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(二)無形性。

1、患者接受治療前,無法預(yù)知治療效果,治療后,也很難準(zhǔn)確把握治療效果;

2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價很大程度上取決于患者的心理感知和主觀評價;

3、親朋好友的推薦、醫(yī)院的社會聲譽及患者以往的就醫(yī)經(jīng)驗影響患者對醫(yī)院的選擇;

4、醫(yī)護人員的介紹和承諾影響患者對醫(yī)院的選擇。

(三)易逝性。

醫(yī)護人員、醫(yī)院設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備在空閑時,其服務(wù)能力隨之閑置浪費。

(四)異質(zhì)性。

1、醫(yī)護人員技能、心理狀態(tài)等不同,在同一醫(yī)院中的不同科室、不同的醫(yī)護人員、不同的時間所提供的服務(wù)是有差異的;

2、患者知識水平、經(jīng)濟水平、個人體質(zhì)的差異直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果;

3、因醫(yī)護人員與患者之間相互作用的不同,即使是同一醫(yī)護人員為同一患者服務(wù),效果也存在差異。

(五)顧客參與性。

1、患者直接參與醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出過程,沒有患者,醫(yī)療服務(wù)無法進(jìn)行;

2、患者的評價是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的決定因素,溝通不足或患者的期望過高,會引起患者對服務(wù)質(zhì)量評價的低下;

3、患者之間的交流會影響他們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價。

三、醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟屬性

醫(yī)療服務(wù)除了具有服務(wù)的“無形性、異質(zhì)性”等特征外,還有其特殊的經(jīng)濟屬性。也正是由于醫(yī)療服務(wù)所具有的特殊經(jīng)濟屬性,使得醫(yī)療服務(wù)的供給和供給效果一直是理論界關(guān)心的問題。

(一)醫(yī)療服務(wù)屬于商品范疇。

西方著名經(jīng)濟學(xué)家李普塞(R.G.Lipsey)對商品下的定義在西方頗具代表性,他認(rèn)為,商品是指那些為了滿足人類需要而生產(chǎn)的、可供市場交換的貨物和勞務(wù)。商品之所以要被生產(chǎn)并經(jīng)交換來滿足人類的某種欲望是因為它具有某種物質(zhì)特性,這種特性也被稱為有用性。正是因為醫(yī)療服務(wù)具備商品所必須具備的條件——有用性,即能夠滿足人們醫(yī)療保健服務(wù)的需要,因而醫(yī)療服務(wù)才成為商品。既然醫(yī)療服務(wù)屬于商品范疇,那必然要通過市場進(jìn)行交易,即所有的醫(yī)療支出或成本都必須有人承擔(dān)。但醫(yī)療服務(wù)又不同于其他一般的商品,而是一種特殊的商品,其特殊性可從以下幾個屬性中得到反映。

(二)醫(yī)療服務(wù)交易雙方的信息不對稱。

微觀經(jīng)濟學(xué)的基礎(chǔ)理論通常假設(shè)被分析的市場是完全信息的。在完全信息的基礎(chǔ)上,所有決策者(即所有的生產(chǎn)者和消費者)對這個市場上任何可及的產(chǎn)品和服務(wù)的價格和質(zhì)量都擁有完全信息,即買賣雙方擁有的信息是對稱的,買方也會和賣方一樣了解產(chǎn)品。顯然,在現(xiàn)實世界中信息總是不完全的,買賣雙方擁有信息的程度總有差別,醫(yī)療服務(wù)市場就是一個信息高度不對稱的市場。而且,由于醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)是攸關(guān)患者性命的,因此信息不對稱在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也就表現(xiàn)得尤為不同尋常。關(guān)于醫(yī)療的信息不對稱性,著名經(jīng)濟學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者阿羅(1963)在《不確定性和醫(yī)療護理的福利經(jīng)濟學(xué)》一文中論述醫(yī)療市場的特征時指出,醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài),從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險和不確定性。

信息經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為,信息不對稱造成了醫(yī)療服務(wù)交易雙方的利益失衡,影響社會的公平、公正的原則以及衛(wèi)生資源的配置效率,并且提出了種種解決的辦法。但是,可以看出,信息經(jīng)濟學(xué)是基于對現(xiàn)有經(jīng)濟現(xiàn)象的實證分析得出的結(jié)論,對于解決現(xiàn)實中的問題還處于嘗試性的研究之中。例如,醫(yī)療服務(wù)提供者掌握了患者的病情、可能的治療方案等足夠的信息,而患者卻沒掌握(或沒有完全掌握)自己的病情、可能的治療方法、預(yù)期的結(jié)果以及提供方提出的價格等,只能依靠醫(yī)療服務(wù)的提供者做出決定,因此醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療服務(wù)市場中擁有絕對的信息優(yōu)勢,而正是對由于擁有了這些絕對優(yōu)勢,使得醫(yī)療服務(wù)提供者不僅決定了患者的治療方式,而且決定了患者對相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)的購買。在此情況下,醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的交易關(guān)系因為信息不對稱而變成了委托——代理關(guān)系,交易中擁有信息優(yōu)勢的一方(醫(yī)療服務(wù)提供者)為代理人,不具信息優(yōu)勢的一方(患者)是委托人,交易雙方實際上是在進(jìn)行無休止的信息博弈,這也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

(三)醫(yī)療服務(wù)是具有“社會公益性的經(jīng)濟私人品”。

經(jīng)濟學(xué)中將產(chǎn)品分為私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品兩類。公共產(chǎn)品的核心特征是非排他性和非競爭性。而根據(jù)本文對“醫(yī)療服務(wù)”的界定可知,醫(yī)療服務(wù)不同于衛(wèi)生服務(wù),衛(wèi)生服務(wù)中有許多內(nèi)容純屬公共產(chǎn)品,如對傳染病、地方病以及職業(yè)病的預(yù)防、控制和治療以及食品監(jiān)督等,而醫(yī)療服務(wù)是針對每個個體進(jìn)行的,其“效用”可分割,醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用方式和稀缺性也決定醫(yī)療服務(wù)消費的排他性和競爭性。而這些都構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的私人產(chǎn)品特征。然而,醫(yī)療產(chǎn)品又不同于一般的私人產(chǎn)品,它具有明顯的公益性,因為:生命和健康是人的基本權(quán)利。世界衛(wèi)生組織(1978)《阿拉木圖宣言》提出了“人人享有衛(wèi)生保健”的倡議,并提出到2000年實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)。這表明,醫(yī)療服務(wù)既不同于一般的商品,也不同于一般的服務(wù),其消費并不完全遵循 “有支付能力的有效需求原則”,而是還要遵循“人人享有生命和健康權(quán)”的原則,從這一意義上說,醫(yī)療服務(wù)具有顯著的公益性。醫(yī)療服務(wù)的公益性主要表現(xiàn)在:醫(yī)療服務(wù)的需求常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”,所以,必須以一定的制度設(shè)計來解決如何滿足“缺乏支付能力的醫(yī)療需求”問題。

四、醫(yī)療服務(wù)的市場屬性

(一)消費被動性。

醫(yī)療服務(wù)的消費不同于一般商品的消費。對于一般的商品,消費者可以決定是否進(jìn)行消費、消費數(shù)量的多少以及供給方是誰。而醫(yī)療服務(wù)卻不同,由于交易雙方信息不對稱,當(dāng)消費者出現(xiàn)疾患時(除了一些小病之外),往往是主動求醫(yī)而被動卻顯著地消費,因為醫(yī)療服務(wù)的消費者往往是基本上沒有能力也無法選擇服務(wù)項目。

(二)供給主導(dǎo)性。

由于醫(yī)療服務(wù)的提供者擁有絕對的信息優(yōu)勢,因而選擇治療方案的主動權(quán)甚至決定權(quán)往往在醫(yī)療服務(wù)提供者手里。雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院都規(guī)定外科手術(shù)一定要患者(或直系親屬)簽字,但主導(dǎo)權(quán)仍然由醫(yī)療服務(wù)提供者掌握,非良性主導(dǎo)即為誘導(dǎo)需求,有時醫(yī)療服務(wù)提供者為了自己的目的有意識地誘導(dǎo)患者過度消費,而患者又因為信息不對稱和被動地位而不得不接受。在這種情況下,醫(yī)療服務(wù)提供者自然就成為醫(yī)療服務(wù)消費決策和實施的關(guān)鍵人物。

(三)需求增長的開放性。

世界范圍內(nèi)的發(fā)展趨勢是,經(jīng)濟越發(fā)達(dá)的國家,社會老年化程度越高、衛(wèi)生資源越豐富、疾病的慢性化特點越明顯、人們對健康的關(guān)注程度越高,這表現(xiàn)在大多數(shù)國家的衛(wèi)生總費用占GDP的比重都在不斷提高,即,醫(yī)療服務(wù)市場的需求不僅將隨著各國經(jīng)濟發(fā)展而表現(xiàn)出持續(xù)繁榮,而且必將超越經(jīng)濟發(fā)展速度而呈現(xiàn)出開放式增長的特點。

(四)服務(wù)差異性。

在市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)療服務(wù)以市場需求為導(dǎo)向,它是針對不同人群的服務(wù)需要而設(shè)立。因而,不同人群的社會地位、經(jīng)濟能力就決定了可能享受到的服務(wù)等級差別;同樣,不同區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平的差異,也就必然決定了不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場屬性實現(xiàn)的能力,從而也就影響了不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率的差異程度。

(五)行業(yè)壟斷性。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是科技密集、人才密集型服務(wù)行業(yè),具有相當(dāng)高的準(zhǔn)入條件,需要醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門的批準(zhǔn)后才能進(jìn)入的,這使得醫(yī)療服務(wù)市場的競爭受到相對限制。因而,醫(yī)療服務(wù)市場并不是自由競爭市場,而是壟斷競爭市場。雖然各地區(qū)也存在眾多的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),而且彼此之間也確實存在著服務(wù)質(zhì)量上的差異,但由于醫(yī)院之間的相互替代性導(dǎo)致醫(yī)院之間的競爭并不完全。西方經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為,市場配置資源是有效率的,但是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,由于信息的壟斷,技術(shù)的壟斷,規(guī)模的壟斷,使得衛(wèi)生資源的配置效率往往達(dá)不到帕累托最優(yōu)。

(六)購買效益的外延性。

和一般商品的消費不同,醫(yī)療服務(wù)效益(醫(yī)療結(jié)果)的獲得者往往不只局限于患者本人。如患者的疾病若沒有得到醫(yī)治,或帶有后遺癥,則可能會影響患者的整個家庭生活。再如“非典”、“甲型H1N1流感”等流行時,當(dāng)消費者接受疫苗注射后,不僅自己不得病,也降低了疾病在人群中傳播的機會。

(作者:江西財經(jīng)大學(xué)副教授,江西財經(jīng)大學(xué)博士研究生,主要研究方向:衛(wèi)生統(tǒng)計)

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