淺談病歷檔案管理及其價(jià)值

王春蘭

病歷檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過(guò)和治療情況所作的文字記錄，通過(guò)醫(yī)生的望、觸、叩、聽(tīng)和各種檢查后，由醫(yī)生記錄下來(lái)。本文將就病歷檔案管理闡述一管之見(jiàn)。

一、病歷檔案是看病的記錄

1、病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是病人的保健參考資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情掌握程度及診斷治療過(guò)程。因此，它將為后來(lái)的診斷治療工作提供重要依據(jù)。

2、病歷檔案在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。如果離開(kāi)了病歷檔案，醫(yī)務(wù)人員對(duì)一些復(fù)雜的病癥難以作出正確的診斷和合理的處理。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。

3、病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過(guò)、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，是疾病診治全過(guò)程的真實(shí)記錄，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，也是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料；是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)。簡(jiǎn)而言之，即患者看病醫(yī)者記實(shí)所形成的“案卷”。

二、病歷檔案的形成

我國(guó)醫(yī)院歷史不足200年，科學(xué)而完備的病歷檔案管理也不過(guò)近80年的時(shí)間，隨著醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)院工作的發(fā)展，病歷檔案管理工作逐漸成為醫(yī)院一個(gè)相對(duì)獨(dú)立部門。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記載患者疾病診治過(guò)程中，接受檢查、診斷、護(hù)理、病情發(fā)展經(jīng)過(guò)的全部醫(yī)療文件材料，它記錄了患者的病情變化及診療過(guò)程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。病歷檔案作為一項(xiàng)專門檔案有其自身的特點(diǎn)和形成規(guī)律，從醫(yī)療工作、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療科研對(duì)檔案資料使用的實(shí)際價(jià)值和病案管理的角度來(lái)講，病歷檔案的形成特點(diǎn)集中體現(xiàn)在三點(diǎn)上：一是以一個(gè)患者的治療過(guò)程記實(shí)所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)務(wù)工作者。病歷檔案材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)是由診治醫(yī)護(hù)群體完成的。三是一個(gè)病人的一次門診或入院治療即構(gòu)成一件病歷檔案，一個(gè)病人少由一日一月，多則一年數(shù)年甚至數(shù)十年的治療過(guò)程直至死亡的診治時(shí)間段也構(gòu)成一件完整的病歷檔案。病歷檔案由門診病歷和住院病歷兩部分組成，住院病歷由醫(yī)院存檔，門診病歷由患者保存。

三、病歷檔案管理的方法、程序與要求

1、要及時(shí)、科學(xué)地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量大、時(shí)間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，病案整理、分類、歸檔的任務(wù)很重，時(shí)間緊，要求高，必須做到及時(shí)科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，可實(shí)行一竿子插到底的分工法。即從病歷的整理、分類、歸檔都由一個(gè)人完成，一個(gè)人負(fù)責(zé)3-4個(gè)科室，并對(duì)回收的病案做到齊全完整，包括健全檢索系統(tǒng)等。如姓名索引、分科索引、疾病分類索引、死亡病人索引、病案號(hào)索引等。

2、病歷檔案室負(fù)責(zé)系統(tǒng)整理歸檔的病歷材料，組合案卷，編寫案卷號(hào)，統(tǒng)一排列上架。

3、要積極為醫(yī)生總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提供完整的病案資料。

4、積極為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供可靠的第一手依據(jù)，幫助領(lǐng)導(dǎo)掌握情況，指導(dǎo)工作。

5、要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比制度，規(guī)定病歷書寫的要求、內(nèi)容。制定護(hù)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師各自的責(zé)任和獎(jiǎng)勵(lì)辦法，定期開(kāi)展檢查評(píng)比活動(dòng)。

6、要建立和健全病歷檔案管理的借閱、查閱制度。對(duì)住院24小時(shí)以上的病人要規(guī)定有完整的病歷。對(duì)出院、轉(zhuǎn)院或死亡的病歷要規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)完成，并由病案室統(tǒng)一回收。對(duì)補(bǔ)寫（如實(shí)的有效的證明手續(xù)）病歷記錄、查閱統(tǒng)計(jì)病例等，則規(guī)定要在病案閱覽室進(jìn)行。

7、要建立健全病案管理人員的工作制度和崗位責(zé)任制，使病案管理工作人員做到目標(biāo)明確、責(zé)任清楚、獎(jiǎng)罰分明。

四、病歷檔案的收集與整理

（一）患者住院治療期間的病案形成的編排順序。1、體溫表、醫(yī)囑單（均按日期排）。2、治療計(jì)劃、病歷、病程記錄、麻醉記錄等均按日期先后排列，轉(zhuǎn)科病人則將轉(zhuǎn)入科病歷、病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)和術(shù)后記錄等放在轉(zhuǎn)出科前面。3、各種治療報(bào)告、會(huì)診記錄、X線報(bào)告、透視拍片報(bào)告、胃液分析報(bào)告、心電圖表、照片等，各依類集中，按日期排。4、檢驗(yàn)記錄單，各種化驗(yàn)回單。5、病理檢查回單、治療圖表（含治療全過(guò)程和中醫(yī)處方）。6、手術(shù)報(bào)告單、住院病案首頁(yè)、入院前門診病案、手術(shù)簽字單、相關(guān)行政文件、護(hù)理記錄單及其他往來(lái)文件。

（二）患者出院病案固定裝訂時(shí)的編排順序。1、目錄頁(yè)，包括診斷、手術(shù)、出（入）院日期等，由病案管理人員填寫。2、首頁(yè)，包括姓名、年齡、地址等，由住院部或病案管理人員填寫，其他項(xiàng)目應(yīng)由住院部主治醫(yī)生填寫。3、照片。4、有關(guān)患者疾病治療及證明文件。5、病歷材料，包括入院記錄、病史主訴、現(xiàn)病史、往病史、家庭病史、體檢檢查、初診記載、擬診討論記錄。6、病程記載，包括治療過(guò)程的記錄（按日期先后排）和病程、轉(zhuǎn)科和會(huì)診的記錄、X線、透視和胃液分析報(bào)告、麻醉、手術(shù)和術(shù)后的記錄，心電圖表的報(bào)告單、出院記錄及其他有關(guān)療程進(jìn)展的記載。7、治療圖表，包括治療全過(guò)程如糖尿病記錄表等。8、治療計(jì)劃，化驗(yàn)檢查登記，各種化驗(yàn)報(bào)告，病理檢查回報(bào)單，特別護(hù)理記錄，體溫、脈膊表、中醫(yī)處方。9、醫(yī)囑單，入院通知單。10、隨診或回單記錄，護(hù)理記錄。

（三）病歷檔案的管理方法，出院患者的病案文件材料依順序組織編排妥當(dāng)之后，應(yīng)由病案管理人員對(duì)該患者的所有病案材料認(rèn)真復(fù)核一遍，核對(duì)無(wú)誤后裝訂。并在病案袋（盒）封面填寫病案號(hào)、姓名及診斷，將病案放置在病案室的病案架上，相關(guān)科室主任及主治醫(yī)生及時(shí)來(lái)病案室閱查審核，符合要求者依次簽名蓋章放入病案室暫存，由病案管理人員完成編目，而后按病案順號(hào)上架存放保管。

五、病歷檔案的使用價(jià)值

1、病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床、科研的第一手資料，也是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷和處理的科學(xué)結(jié)晶，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

2、病歷檔案是醫(yī)院管理中的重要資料，是監(jiān)督和檢查全院工作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。病歷檔案是由對(duì)患者長(zhǎng)期診斷治療過(guò)程中形成的病史資料轉(zhuǎn)化而來(lái)的，它為培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和搞好醫(yī)學(xué)科研提供真實(shí)教材。一些罕見(jiàn)病例和疑難病例檔案常被當(dāng)作教材進(jìn)行科研使用。一份完整的病歷檔案，對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)來(lái)說(shuō)是一本活的教科書，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要資料。

3、病歷上記載了大量信息。病歷檔案記載了患者的病情變化、治療效果和用藥療效的全過(guò)程，為此，人類醫(yī)學(xué)發(fā)展之初始，就相當(dāng)重視病歷檔案的收集和整理，單從我國(guó)古代諸多著名醫(yī)學(xué)著作的立說(shuō)過(guò)程即可說(shuō)明這一點(diǎn)。

4、病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們知識(shí)水平的提高，病歷檔案的利用機(jī)會(huì)日益增多，其效益越來(lái)越大，憑證作用越顯重要，落實(shí)政策、復(fù)查申訴案件、處理各種肇事、事故、糾紛、傷殘、鑒定、司法鑒定及出國(guó)人員的出生證明等，都無(wú)一不需病歷檔案所提供的資料才能得以佐證。

5、病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析的可靠依據(jù)。它不僅真實(shí)地提供各種疾病發(fā)生、發(fā)展、療效及死因等各種分析材料，而且還為疾病的流行學(xué)調(diào)查及尋求疾病防治措施和考核其效果提供科學(xué)依據(jù)。