杜日新 尹劍峰

肺結(jié)核瘤是臨床常見的肺部良性腫瘤樣病變之一,因缺乏特異性臨床表現(xiàn),不易與肺癌及其他良性腫瘤相鑒別。本文分析報告本院1998年6月至2008年5月間經(jīng)手術(shù)切除病理證實的35例肺結(jié)核瘤的臨床和X線特點,以提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男27例,女8例,男女之比3.4∶1。年齡20~70歲,在≥40歲的17例患者中,男14例(40%)。平均年齡42.2歲。病程1個月～5年。有26例因以下表現(xiàn)而就診:咳嗽19例(54.3%),胸痛14例(40%),咯血5例(14.3%),氣促3例(8.6%),發(fā)熱2例(5.7%)。9例(25.7%)在體檢作X線檢查時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊,經(jīng)抗感染及結(jié)核治療腫塊無縮小,為明確診斷而住院。

1.2 方法 使用日本島津500 mA X線機,患者取站立后前位攝胸部正位片,其中24例加照了胸部側(cè)位片。

2 結(jié)果

2.1 胸部X線 病變位于右肺22例(62.7%),其中:上葉9例,中葉4例,下葉9例;左肺13例 (37.3%),其中:上葉8例,下葉5例。35例中分布于上葉后段及下葉背段的病灶共20例(57.1%),其中右肺13例,左肺7例。病灶<4 cm者26例(74%),≥4 cm者9例(26%)。病灶形態(tài)呈園形或橢園形腫塊影24例 (68.8%),多個結(jié)節(jié)影6例(17.1%),不規(guī)則片影5例 (14.3%)。密度高而均勻23例(67.5%),不均勻12例 (35.3%)。病灶邊緣有分葉10例(28.6%),有毛刺7例(20%)。病灶內(nèi)有鈣化影14例(40%),小空泡征6例(17.1%),空洞形成1例(2.9%)。周圍有衛(wèi)星灶5例(14.3%),伴有鄰近胸膜增厚粘連16例(45.7%)。可見肺門縱隔淋巴結(jié)腫大3例(8.6)%。

2.2 手術(shù)及病理所見 全部病例均行手術(shù)治療,其中肺葉切除18例,腫塊楔形切除17例。術(shù)中見肺內(nèi)單個病灶27例,多個結(jié)節(jié)8例。腫塊質(zhì)地硬26例,質(zhì)中等6例,質(zhì)軟3例,其中2例為囊性腫塊。病灶剖面見灰白色干酪樣壞死物18例。鄰近胸膜有明顯粘連17例。肺表面見炭末沉著16例,有胸膜皺縮7例。伴有支氣管肺門淋巴結(jié)腫大10例,肺裂發(fā)育不全5例,胸膜上有粟粒樣結(jié)節(jié)2例,肺大泡形成1例,肺不張1例,胸腔積液1例。病理檢查均為結(jié)核瘤,未見惡變。2例作PCR擴增檢出結(jié)核菌DNA片段,1例瘤體中查到結(jié)核桿菌。送檢的6例淋巴結(jié)標本中,5例為淋巴結(jié)結(jié)核,1例為反應(yīng)性增生。

3 討論

3.1 肺結(jié)核瘤是結(jié)核感染后形成的一種增殖性瘤樣病變。多見于結(jié)核菌量少,機體抵抗力較強者[1]。病變由巨噬細胞,淋巴細胞,漿細胞和纖維細胞等組成,包繞于干酪物質(zhì)的外周,中心可液化,鈣化或骨化,亦可有活菌存在。當干酪中心被肉芽組織逐漸包裹,結(jié)締組織分散于各種細胞成份之間構(gòu)成堅實結(jié)構(gòu),覆以纖維包膜時,病灶趨于穩(wěn)定,形成結(jié)核球。

3.2 一般說來,肺結(jié)核瘤好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,本組占57.1%。病灶以球形腫塊為主,大多小于4 cm,周圍常有衛(wèi)星灶、纖維條索影及鈣化影。當患者同時具有這些多形性多部位的X線改變時,手術(shù)前后的診斷符合率較高,本組占31.4%(11/35)。

3.3 本組術(shù)前有1/3的患者被誤診為肺癌,另有1/3的患者被疑診肺腫瘤,分析其主要原因是,本組以40歲以上男性多見,臨床癥狀無特異性(各占40%和77.1%)。在單個的肺部病灶中,可見有分葉征 (28.5%),毛剌征(20%),空泡征(17.1%),小空洞形成及胸膜牽拉等。這些征象常被認為是肺癌所特有[2],因此極易誤診為肺癌。有學者研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核瘤本身無分葉,X線上的所謂分葉征是由3~4個結(jié)核瘤融合所致,其分葉較淺而模糊,無明顯切跡,這種X線表現(xiàn)與肺癌的臍樣切跡,多弧度深分葉是完全不同的。由于結(jié)核的慢性炎癥刺激,病灶相鄰部位的臟壁層胸膜常有明顯的粘連增厚。這種局限性的慢性炎癥反應(yīng)有別于肺癌阻塞小支氣管,牽拉胸膜而出現(xiàn)的牽拽征。因此,當肺結(jié)核瘤在術(shù)前表現(xiàn)為孤立的球形病灶難以與肺癌相鑒別時,注意胸部X線上的淺分葉征,鈣化影及胸膜粘連增厚等征象,對肺結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷具有重要意義。

3.4 肺結(jié)核瘤因被纖維結(jié)締組織包裹而血液供應(yīng)差,藥物難以滲入,一般化療常不理想。當機體免疫力低下時,潛伏于干酪壞死物質(zhì)中的結(jié)核菌活躍,可能使病灶惡化[3]。因此手術(shù)切除是治療肺結(jié)核瘤的首選方法。當擬診結(jié)核瘤又不能排除肺癌時,宜盡快手術(shù),以利于明確診斷。術(shù)后應(yīng)給予有效的抗結(jié)核治療,預(yù)后較好。

參 考 文 獻

[1] 崔祥繽, 王鳴歧, 薩藤三.實用肺臟病學.上?？茖W技術(shù)出版社,1991;336.

[2] 李強, 張汝剛, 陳利華, 等. 42例肺結(jié)核瘤臨床分析,中華結(jié)核和呼吸雜志,1997, 20(2):104.

[3] 王洪武. 肺結(jié)核瘤26例報告及國內(nèi)805例分析.臨床薈萃,1995, 10(6):727.