林瑞忠　蔡延祿　張偉達(dá)

【摘要】 目的 探討三踝骨折的手術(shù)方法和療效。方法 32例臨床資料均采取手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 本組32例隨訪6~14個(gè)月。治療效果按Leeds X線評(píng)定：好28例，可4例。Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：好26例，可4例，差2例。復(fù)位滿意程度與主觀預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 積極行手術(shù)治療，按分型情況，指導(dǎo)圍手術(shù)期處理，恢復(fù)解剖復(fù)位，合理的內(nèi)固定，提高療效，降低傷殘的程度。

【關(guān)鍵詞】三踝骨折；手術(shù)治療；預(yù)后療效

Clinical analysis of trimalleolar fracture surgery

LIN Rui-zhong,CAI Yan-lu,ZHANG Wei-da.The Hospital of Chenghai,Shantou，Guangdong 515800,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techni ques and the effect of trimalleolar fractures.Methods 32patients with trimalleolar fractures were treated with open reduction and internal fixation.Results 32patients were followed up for 6-14 months.According to Leeds radiographic rating system,good were found in 28 and fair in 4.according to Cedell subjective criteria,26showed good results,7showed fair results,and2showed poor results.There was significant correlation between good reduction and favorable clinical outcome(P<0.05).Conclusion Positive line of surgical treatment,according to classification,to guide perioperative management,restoration of anatomic reduction,internal fixation reasonable to increase efficacy and reduce the degree of disability.

【Key words】Trimalleolar fracture; Surgical treatment; Prognosis and effect

三踝骨折又稱為Cotton骨折，是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的骨折類型。踝關(guān)節(jié)由脛腓下關(guān)節(jié)面和距骨上部關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是人體負(fù)重最大的屈伸關(guān)節(jié)，其周圍由3組主要韌帶緊密地連接在一起，三踝骨折常伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷，若處理不當(dāng)，則可導(dǎo)致骨折不愈合，畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本院自2003年2月至2007年10月收治32例，均采用手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定，以骨折解剖復(fù)位，損傷韌帶修復(fù)為原則，效果滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組自2003年2月至2007年10月收治32例患者，其中男22例，女10例，平均36(18~66)歲。左踝18例，右踝14例，根據(jù)Lauge-Hansen分類方法，旋前外旋型為12例，旋后外旋型為20例，均屬于IV度損傷，損傷原因：摔倒扭傷10例，交通事故14例，高空墜落傷6例，其他損傷2例。均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，其中有24例行螺旋CT及三維重建，以了解骨折的類型以及關(guān)節(jié)脫位情況。

1.2 治療方法 采用硬外，取仰臥位，外踝處以骨折為中心做一直切口或腓骨后緣縱行切口顯露外踝，使骨折解剖復(fù)位，將1/3管形鋼板或腓骨下段解剖型鋼板作內(nèi)固定，手術(shù)中注意不能使骨折端發(fā)生重疊縮短，否則外踝上移，踝穴隨之增寬，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性，是日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因。內(nèi)踝處以內(nèi)踝后弧形切口，切開皮膚、皮下組織，切開并剝離骨膜，暴露骨折線，如果后踝骨塊靠近外側(cè)，則行踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，因脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4以上且不穩(wěn)定，應(yīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定，將患足輕度外翻，使脛骨遠(yuǎn)端自內(nèi)側(cè)切口脫出，直視下處理后踝骨折，復(fù)位并用拉力螺釘從前向后固定后踝骨折，使脛骨關(guān)節(jié)面平整，最后復(fù)位內(nèi)踝骨折，用1~2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，并修補(bǔ)斷裂之韌帶，并仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，特別是內(nèi)上角，確保螺絲釘沒有穿過關(guān)節(jié)面。如果術(shù)前X線顯示下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者，術(shù)中牽拉外踝松馳或X線顯示下脛腓完全分離，則應(yīng)用全螺紋螺釘在關(guān)節(jié)近端3~4 cm處平行關(guān)節(jié)面固定下脛腓關(guān)節(jié)，固定螺釘由后向前呈30°通過腓骨，向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定。術(shù)后石膏托固定4周，拆除石膏后不負(fù)重功能鍛煉，8周后X線復(fù)查骨折線模糊漸行負(fù)重行走，10周后取出。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果評(píng)估依據(jù)，Leeds X線標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)(見表2)，進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲隨訪，時(shí)間為6~14個(gè)月，平均12個(gè)月，按評(píng)估依據(jù)，Leedx X線標(biāo)準(zhǔn)：好28例，可4例；Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)：好26例，可4例，差2例，復(fù)位滿意程度與主觀預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)，本組病例均無術(shù)后感染，骨折畸形愈合和螺釘斷裂，有一例延遲愈合，有3例患者踝關(guān)節(jié)背伸<10°，可能與踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于非中立位有關(guān)。

3 討論

3.1 解剖結(jié)構(gòu)與損傷機(jī)制 踝關(guān)節(jié)由脛腓下關(guān)節(jié)面和距骨上部關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是人體負(fù)重最大的屈伸關(guān)節(jié)，其周圍由3組主要韌帶緊密地連接在一起，脛骨下端與內(nèi)外后踝的關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，踝穴與距骨上面的滑車形成關(guān)節(jié)，距骨體在踝穴中活動(dòng)外踝及韌帶對(duì)于維持距骨的正常位置穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)起著關(guān)鍵作用^[1]。在日常生活中，行走、跑跳活動(dòng)主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，因此極易造成踝關(guān)節(jié)的損傷，當(dāng)作用于其上的損傷暴力無法得到有效緩沖時(shí)，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素和結(jié)構(gòu)遭受破壞，則發(fā)生骨折或脫位損傷，根據(jù)Lauge-Hansen的臨床觀察及X線征變化，分析：提出其損傷發(fā)生的機(jī)制，受傷時(shí)足部所處的位置及距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向，無論外翻(旋前)或內(nèi)翻(旋后)均使軀體失穩(wěn)。為重獲平衡，軀體由于保護(hù)性代償作用處于外旋。但由于足部極度的內(nèi)翻或外翻，使這種代償作用失效。在踝穴中，距骨與身體同步外旋，當(dāng)這種外旋傷力達(dá)到極限時(shí)，出現(xiàn)外踝骨折。由于外側(cè)穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞，失去約束的距骨上關(guān)節(jié)面隨著外旋力量向后上方猛烈碰撞脛骨后緣，從而造成后踝及內(nèi)踝骨折，相應(yīng)部位的韌帶幾乎與骨折的出現(xiàn)同時(shí)受到損傷。

3.2 手術(shù)目的與時(shí)機(jī) 手術(shù)治療三踝骨折的目的是：恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定性，同時(shí)最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能。由于三踝骨折屬于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，理想的手術(shù)時(shí)間是傷后6~8 h以內(nèi)，因?yàn)轷撞抗切酝黄?，軟組織覆蓋少，皮下組織舒松，骨折早期局部為血腫而非水腫，張力性水泡未形成^[2]。此時(shí)手術(shù)容易操作，可清除血腫，減少術(shù)后水腫。亦即在真正的腫脹或張力性水泡發(fā)生以前行手術(shù)治療，否則，要等傷后7~12 d，軟組織消腫后再行手術(shù)，則應(yīng)行石膏托固定抬高制動(dòng)或行跟骨牽引，以利消腫。數(shù)日至數(shù)周后，骨折局部炎性反應(yīng)，血腫機(jī)化，纖維化，肉芽組織增生粘附于關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片及損傷軟骨面脫鈣或軟化，難以解剖復(fù)位^[3]。一般由于保守治療后失敗或皮膚嚴(yán)重挫傷所致，如果距受傷時(shí)間長(zhǎng)，骨折后臥床時(shí)間長(zhǎng)，骨脫鈣明顯，骨質(zhì)相對(duì)疏松，則手術(shù)難度加大，本組有6例，在傷后行急診手術(shù)，其余于傷后7~14 d再行手術(shù)治療。延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯缺損，也是影響三踝骨折療效的重要因素。

3.3 手術(shù)復(fù)位順序及處理 在三踝骨折的手術(shù)治療中，踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定不佳，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，踝關(guān)節(jié)骨折的解剖對(duì)位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提^[4]。三踝骨折中比較難以復(fù)位內(nèi)固定的是后踝骨折，由于后踝骨折塊總是通過下脛腓骨后韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨遠(yuǎn)端移位相關(guān)，由于骨折類型的復(fù)雜化使復(fù)位順序頗有爭(zhēng)議，有作者認(rèn)為采用先固定外踝，再后踝，最后固定內(nèi)踝；或先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝的手術(shù)次序，可以減少后踝的復(fù)位難度，減少手術(shù)時(shí)間^[5]。對(duì)32例三踝骨折的手術(shù)治療，作者更傾向于外踝→后踝→內(nèi)踝的固定順序，主要依據(jù)損傷機(jī)制及解剖，如果先行外踝解剖復(fù)位，常使肢體短縮得到恢復(fù)，并可由于下脛腓韌帶的張力，使后踝上移得到復(fù)位，且由于外踝與后踝的解剖復(fù)位，使得距骨在踝穴的穩(wěn)定性得到恢復(fù)，更加有助于內(nèi)踝的復(fù)位，合理的復(fù)位順序應(yīng)依據(jù)損傷骨折的類型與骨折塊的移位方向決定，盡可能地先恢復(fù)腓骨的解剖形態(tài)和長(zhǎng)度，將有助于后踝骨折復(fù)位和內(nèi)固定。在理論上講，后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面小于1/4，即能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性^[6]。若后踝骨折塊累及1/4以上的關(guān)節(jié)負(fù)重面，為避免繼發(fā)不穩(wěn)及后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。本組有5例患者后踝未行內(nèi)固定，術(shù)中復(fù)位及術(shù)后效果滿意。

3.4 下脛腓聯(lián)合分離的處理 三踝骨折常合并有下脛腓聯(lián)合分離，外踝上移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內(nèi)向前外側(cè)半脫位，距骨外移1 mm，其接觸面可減少42%，嚴(yán)重改變了關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力分布，這種關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力的改變和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是日后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中，作者術(shù)中在外踝復(fù)位固定后向外牽拉腓骨下段，若腓骨活動(dòng)度≥2 mm，則提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)^[7]。則常規(guī)行下脛腓聯(lián)合固定，選用1~2枚直徑45 mm皮質(zhì)骨螺釘，自腓骨鋼板孔或單獨(dú)自腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定，螺釘應(yīng)在脛骨下關(guān)節(jié)面以上2~3 cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)自腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)方向呈30°擰入。通過X線片和隨訪結(jié)果，下脛腓位置和功能全部良好，術(shù)后10周在下地負(fù)重行走前取出螺釘，避免出現(xiàn)螺釘疲勞性斷裂，給內(nèi)固定取出增加難度及創(chuàng)傷。

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