袁文梅　儉　莉

【摘 要】 目的:尋找一種簡單、有效、副作用小的治療方法，減少藥物流產(chǎn)后陰道出血量，縮短出血時(shí)間，降低清宮率。方法：兩組均使用益母草顆粒20g bid促進(jìn)子宮收縮，口服環(huán)丙沙星0.2g bid預(yù)防感染，共5天。對觀察組病例，根據(jù)出血量的多少給予不同劑量的己烯雌酚，止血后逐漸減至維持量1mg，止血后再連續(xù)用藥20天，于第11天加用甲羥孕酮每日10mg，兩藥同時(shí)用完。結(jié)果：觀察組治愈例數(shù)明顯多于對照組，而無效例數(shù)明顯少于對照組，兩組差異有顯著性(P<0.01)。結(jié)論：雌、孕激素聯(lián)合治療藥物流產(chǎn)后子宮異常出血，止血迅速，副作用小，可避免了刮宮處理。

【關(guān)鍵詞】 藥物流產(chǎn)； 己烯雌酚； 甲羥孕酮； 子宮異常出血

米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)是婦產(chǎn)科和計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)十分常用的終止早孕的方法，流產(chǎn)效果肯定、痛苦小、安全、副反應(yīng)少。但值得指出的是，該方法存在流產(chǎn)后出血量多、出血時(shí)間長和宮內(nèi)有少量殘留等問題[1]。對于藥物流產(chǎn)后子宮異常出血的治療方法，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了很多嘗試，但至今尚未有較規(guī)范的非手術(shù)治療方法[2,3]。2004年7月~2008年12月作者采用雌、孕激素(己烯雌酚,醋酸甲羥孕酮)聯(lián)合治療藥物流產(chǎn)后陰道異常出血者216例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇2004年7月~2008年12月在隆昌縣人民醫(yī)院婦科門診應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)1305例，服用米索前列醇后6小時(shí)內(nèi)孕囊排出完整且無大出血者1084例（占83.1%），囑胎囊排出后第8天門診隨訪，共有986例隨訪（91.0%）。該986例中，孕囊排除后8天內(nèi)陰道流血自然停止者554例（56.2%），隨訪當(dāng)天仍有陰道流血者共432例（43.8%），將這432例按就診的先后，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各216例。兩組均符合以下條件：①年齡在18~36歲之間的健康早孕婦女；②藥流前B超證實(shí)為宮內(nèi)早孕,停經(jīng)≤49天,胎囊直徑≤2.5cm；③孕次在1~3次；④服用米索前列醇后6小時(shí)內(nèi)胎囊完整排出；⑤孕囊排除后8天仍有陰道流血；⑥ B超提示子宮內(nèi)無異?；芈暬蛏僭S組織殘留(不均回聲帶或不均回聲團(tuán), <1cm)；⑦尿妊娠試驗(yàn)為陰性或弱陽性；⑧所有患者均無應(yīng)用雌、孕激素禁忌證。

1.2方 法兩組均使用益母草顆粒20g bid促進(jìn)子宮收縮，口服環(huán)丙沙星0.2g bid預(yù)防感染，共5天。觀察組根據(jù)出血量的多少加用不同劑量的己烯雌酚止血，血止后逐漸減至維持量1mg，血止后再連續(xù)用藥20天，于第11天加用甲羥孕酮每日10mg，兩藥同時(shí)用完。己烯雌酚止血的用法：按陰道出血一天的量與平素月經(jīng)量最多的一天相比，多于月經(jīng)量者（37例）給予己烯雌酚1mg，每8小時(shí)一次，血止后逐漸減量到維持量；與月經(jīng)量相當(dāng)者（53例）給予己烯雌酚1mg，每12小時(shí)一次，血止后逐漸減量到維持量；少于月經(jīng)量者（ 126例）給予己烯雌酚1mg，每日一次。兩組均于用藥后第6d復(fù)診或電話隨訪（所有婦女均留有聯(lián)系電話以防失訪而影響研究結(jié)果）,以便根據(jù)出血量決定是否清宮或采用其他治療措施。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①治愈:治療后1~5天內(nèi)血止；②無效:治療5天后仍有陰道流血,均行清宮術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1一般情況兩組年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)、胎囊直徑、宮腔有殘留物例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2治療后陰道出血情況

觀察組治愈例數(shù)明顯多于對照組，而無效例數(shù)明顯少于對照組，兩組差異有顯著性(P<0.01)。見表2。

2.3 己烯雌酚的不良反應(yīng)

觀察組216例中有12例 (5.6% )服藥后有輕微胃部不適，未行特殊處理，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 藥物流產(chǎn)后子宮異常出血的治療方法

藥物流產(chǎn)后陰道出血可分為陰道出血時(shí)間過長、陰道出血過多、大出血幾種情況。通常藥物流產(chǎn)后的出血時(shí)間為2周,國外文獻(xiàn)提出超過15天即為陰道出血時(shí)間過長[3]。陰道出血過多一般指藥物流產(chǎn)后陰道出血短時(shí)間內(nèi)達(dá)到或超過200ml[3]。對大出血或陰道出血過多者需要及時(shí)促進(jìn)子宮收縮、清宮、輸血、預(yù)防感染等治療，不宜采用性激素止血。與功能性子宮出血的治療相似，對陰道出血時(shí)間過長的病例，根據(jù)出血量選擇合適的制劑、劑量和使用方法。對少量出血患者，使用最低有效量激素，減少藥物副反應(yīng)。對出血較多的患者，要求性激素治療在24~48小時(shí)內(nèi)出血基本停止[4]，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮清宮等其他處理措施。在本研究中，我們將乙烯雌酚治療后1~5天內(nèi)止血者列為治愈，出血大于5天為無效，均行清宮術(shù)。

長時(shí)間子宮出血可導(dǎo)致貧血、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥[5]，也是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)的主要原因，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故[6]，因此積極妥善的治療，可避免不良后果。由于藥物流產(chǎn)后子宮出血時(shí)間延長的原因目前認(rèn)為主要與三方面有關(guān):一是絨毛和蛻膜的殘留,二是子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙，三是子宮內(nèi)膜炎癥[2，3]。這三方面的原因，可能互為因果[2]。因此，加強(qiáng)子宮收縮促進(jìn)殘留絨毛和蛻膜的排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生修復(fù)和加強(qiáng)抗感染三種治療措施聯(lián)合應(yīng)用更為合理。對應(yīng)用各種保守治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，適時(shí)清宮，以縮短陰道出血時(shí)間，減少宮腔感染機(jī)會。

3.2 性激素止血原理及效果

研究發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)者體內(nèi)hCG水平下降緩慢,雌激素水平上升緩慢,流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體表達(dá)下降[7];同時(shí),臨床上也發(fā)現(xiàn),藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長的婦女有蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜修復(fù)不良現(xiàn)象。有報(bào)道,藥物流產(chǎn)后1周雌激素水平處于卵泡期,而孕激素水平處于非卵泡期[8],提示藥物流產(chǎn)后的出血可能與體內(nèi)雌激素水平低,且雌、孕激素水平不同步有關(guān),雌、孕激素受體表達(dá)下降也是重要的因素之一。雌激素不足，子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢，使出血時(shí)間延長。孕激素可使子宮內(nèi)膜分泌化，幫助內(nèi)膜修復(fù)，子宮內(nèi)膜明顯增厚，孕激素驟?？梢饍?nèi)膜撤退性出血，子宮內(nèi)膜功能層剝脫,剝脫過程中將宮腔內(nèi)的少量殘留組織一并帶出，起到藥物性刮宮的作用[3，5]，避免了清宮處理。臨床上對藥流后孕囊排出完整的子宮異常出血者應(yīng)用性激素止血的報(bào)道較多，其中有雌激素止血，孕激素止血，雌、孕激素聯(lián)合止血。本研究使用適量己烯雌酚止血并維持無出血20天，后10天配伍甲羥孕酮治療藥物流產(chǎn)后子宮異常出血，效果好，93.1%在1~5天內(nèi)陰道流血停止,與周贊華[9]報(bào)道93.3%在5天內(nèi)陰道流血停止相近。

3.3 性激素止血時(shí)機(jī)及劑量

桑國衛(wèi)[10]等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心大規(guī)模引入性臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，早孕藥物流產(chǎn)平均陰道出血時(shí)間為14.1±8.5天，陰道出血時(shí)間短者2~5天，長者達(dá)30天以上，個(gè)別病例最長可達(dá)60天以上。藥物流產(chǎn)后子宮異常出血何時(shí)應(yīng)用性激素止血更為合理，怎樣選擇合適的制劑、劑量和使用方法，在臨床上各家報(bào)道不一致。劉春蘭[11]等報(bào)道在胎囊完全排出后的第2天開始每天服用雌激素補(bǔ)佳樂1mg 14~18天,結(jié)果藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間10.61±6.6天，平均為10.61天。秦文[5]等報(bào)道從胚囊排出第5天開始,口服己烯雌酚1mg 14~18天，陰道出血時(shí)間為10.55±6.00天。朱紅凌[12]報(bào)道胚胎排出后或清宮后10天仍有陰道流血，服用媽富隆每日1片, 連服21天，結(jié)果患者均在服藥5天內(nèi)血止。周贊華[9]報(bào)道藥物流產(chǎn)后妊娠囊排出15天仍有少量陰道流血，應(yīng)用補(bǔ)佳樂1mg/天，均于用藥后3~5天內(nèi)陰道流血停止。本文在孕囊排除后第8天仍有陰道出血的病例使用己烯雌酚止血，是依據(jù)婦女經(jīng)期一般為2~8天，平均3~5天[4]。本研究隨訪986例中，孕囊排除后8天內(nèi)陰道流血自然停止者554例（占56.2%）。性激素止血使用過早,對短期能自然止血者是一種干擾，也給她們帶來了用藥的麻煩及潛在的副作用。因此對藥物流產(chǎn)后子宮異常出血者何時(shí)應(yīng)用性激素止血更為合理，怎樣選擇合適的制劑、劑量和使用方法，還需要進(jìn)行大樣本多中心的臨床試驗(yàn)研究。

綜上所述,藥物流產(chǎn)后子宮異常出血需要積極妥善的治療，可避免不良后果。使用己烯雌酚、甲羥孕酮等雌孕激素聯(lián)合治療藥物流產(chǎn)后子宮異常出血，簡便易行，止血迅速，副作用小，使用方便，同時(shí)避免了清宮術(shù)帶來的痛苦和并發(fā)癥,易于被患者接受，值得臨床推廣。

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［收稿日期：2009-01-08］