陳小珍　鄭定容

[摘要] 目的:回顧性分析264例早產兒的監(jiān)護與護理過程,進一步加深認識并總結經驗。方法:對我院新生兒科2007年1～12月收治的264例早產兒從呼吸管理、體溫管理、營養(yǎng)管理、預防感染、并發(fā)癥的觀察與護理、早期干預等方面進行回顧性分析。結果:264例早產兒,除8例家屬放棄治療,5例合并肺部感染死亡外,其余251例均健康存活出院。結論:要提高早產兒的存活率,加強護理、觀察病情是協(xié)助診斷和提高效率的重要一環(huán)。具有高度的責任心和熟練的操作技術是做好護理工作的關鍵。

[關鍵詞] 早產兒;監(jiān)護;護理

[中圖分類號] R473.72[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)07(b)-105-02

凡胎齡28～37周出生、體重在2 500 g以下、身長在47 cm以下的活產新生兒稱早產兒[1]。早產兒由于各器官功能發(fā)育不成熟,故生活能力低下,易患各種疾病,死亡率較高。對早產兒進行正確的護理和治療,是降低死亡率、減少并發(fā)癥的關鍵。我院以高度的責任心精心護理,使早產兒的存活率大大提高。現(xiàn)將監(jiān)護與護理體會總結如下:

1臨床資料

2007年1～12月我院兒科新生兒室住院的早產兒264例,男133例,女131例,胎齡28+2～36+5周,平均33+1.5周;平均體重1 850 g。體重700～2 465 g,平均1 834 g,住院時間2～78 d(包括放棄治療),平均34.6 d。入院時伴有疾病:肺炎165例,其中104例為吸入性肺炎;硬腫癥15例,生理性黃疸14例,肺炎伴HIE(新生兒缺血缺氧性疾病)5例,窒息8例,咽下綜合征5例,低血糖4例,自然出血癥2例,消化道出血2例,肺透明膜病2例,化膿性腦膜炎4例;無并發(fā)癥38例。轉歸:治愈211例,好轉37例,未愈8例,主動出院3例,死亡5例。

2臨床觀察

2.1 體溫觀察

每2小時測體溫1次,保持每日體溫差<1℃。若腋溫能穩(wěn)定在36～37℃達3 d以上,可改為每4～6小時測體溫1次。

2.2 呼吸觀察

加強巡視次數(shù),監(jiān)測患兒的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸運動強弱,注意有無青紫、呼吸暫停及呼吸困難,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.3喂養(yǎng)觀察

早產兒吮吸能力差,吞咽反射能力弱,且胎齡越小其吞咽反射能力越弱,因此喂哺時評估患兒有無吮吸、吞咽反射,吮吸的力量、吞咽的速度;觀察哺喂過程中有無嗆咳、窒息的表現(xiàn)。

2.4 一般情況觀察

注意:①早產兒哭聲低弱而無力,正常解除原因后可安靜入睡,否則應注意是否由疾病引起。②觀察有無嘔吐,嘔吐開始的時間、次數(shù)、量及性質,預防吸入性肺炎發(fā)生。③觀測大小便排出情況,一般出生后10～12 h內排出墨綠色黏稠的胎糞,3～4 d排完,大便轉為黃色。若出生后24 h未排出胎便,應注意有無消化道畸形。小便于出生后24 h排出,若48 h后仍無尿,應查找原因。有硬腫出現(xiàn)時,更應注意觀察患兒的小便量。④觀察皮膚及皮下脂肪有無破損,皮下脂肪有無變硬、水腫,皮膚是否呈暗紅色等硬腫癥的表現(xiàn)。

3護理要點

3.1呼吸管理

早產兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟,呼吸很不規(guī)則,在呼吸過程中,易發(fā)生呼吸暫停。本組病例中發(fā)生呼吸暫停的有23例,其中,5例經物理刺激(彈足底)、靜脈用氨茶堿、吸氧等糾正;6例氣管插管,氣管內給氧;4例因心跳呼吸暫停立即氣管插管上呼吸機。早產兒由于肺發(fā)育不成熟和缺乏表面活性物質,容易發(fā)生肺透明膜病,在宮內有窘迫史的早產兒,更容易發(fā)生吸入性肺炎[2]。本組病例中發(fā)生肺炎的有165例,其中,104例為吸入性肺炎,2例為肺透明膜病。針對早產兒的特點,我院的新生兒科備有呼吸機3臺,隨時做好搶救準備。設有早產兒室,每個床單位有生理監(jiān)護儀、暖箱、推注泵、吸氧吸痰裝置,對伴有不同程度窒息及呼吸暫停等情況,進行呼吸系統(tǒng)監(jiān)測。密切觀察病情變化,患兒在短時間內出現(xiàn)氣促、煩躁不安、呻吟、明顯三凹征和陣發(fā)性青紫,立即進行處理并通知醫(yī)生。每2小時記錄呼吸、心率1次,需要吸氧的患兒,根據(jù)缺氧的嚴重程度,采用頭罩或鼻導管吸氧。

3.2給氧

有呼吸困難或者發(fā)紺者應給予吸氧,低氧血癥可導致呼吸暫停[3],重者可發(fā)生顱內出血,極小嬰兒可產生動脈導管開放。但氧濃度過高會發(fā)生肺水腫、視網膜病變等,應當在血氣監(jiān)測下供氧,要求動脈PaO2或經皮PO2在6.00～6.76 kPa,血氧飽和度在0.9 kPa以上,生后數(shù)小時內需持續(xù)給氧,一般不超過3 d。喂奶時發(fā)生青紫者,可于喂奶前后吸氧數(shù)分鐘,采取鼻管給氧,氧流量為0.3～0.6 L/min;口罩給氧,因氧氣較空氣重,易于向下流入鼻孔,氧氣流量為1.0～1.5 L/min;頭罩給氧,氧流量需6～8 L/min,氧濃度一般勿超過40%。發(fā)生呼吸暫停時可先彈足底、托背或震動小床等,給予各種刺激使之緩解。

3.3體溫管理

注意:①評估引起體溫過低的原因,做好詳細的病史資料收集,針對不同體重患兒采取相應的保暖措施。②體重小于2 000 g的早產兒,應在暖箱內保暖。將暖箱預熱,待暖箱溫度達到32℃時將患兒裸體放入暖箱內,逐漸升溫,每小時升高0.5℃,直至暖箱溫度升至34℃,患兒體溫維持在36～37℃,每小時測體溫1次,體溫恒定后改為每4小時1次。密切觀察早產兒在暖箱內的反應,發(fā)現(xiàn)問題及時給予恰當?shù)奶幚怼Ｃ咳盏闹委熍c護理盡量在箱內進行,應集中處理,避免反復操作而增加散熱,室溫較低時可在暖箱內放置隔熱篩,以減少輻射失熱。③體重大于2 000 g的早產兒可在箱外保暖。保持室溫在22～24℃,相對濕度在55%～65%,用柔軟的棉被將患兒包好,冬天可使用熱水袋,應避免燙傷。每小時測體溫1次,體溫恒定后改為每4小時1次,早產兒頭部占體表面積較大,經頭顱散熱量大,患兒應戴絨布帽,以降低耗氧量和散熱量。

3.4合理喂養(yǎng)

在病情允許的情況下,對于早產兒目前主張早期微量喂養(yǎng),以利于刺激胃腸蠕動和胃腸激素分泌,減輕黃疸癥狀或縮短其持續(xù)時間,減少壞死性小腸結腸炎及低血糖等合并癥的發(fā)生。早產兒以配方乳為宜,哺乳量根據(jù)早產兒的體重、日齡及耐受力而定,原則上以不發(fā)生胃滯留及嘔吐為宜。經口喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方式,本組134例不能耐受經口喂養(yǎng),而采用其他的喂養(yǎng)方式:①間歇胃管喂養(yǎng)60例,以經口插入較好,特別是對那些有呼吸困難但未進行氣管插管的患兒,體重>1 250 g的患兒多能耐受。②持續(xù)胃管喂養(yǎng)(泵奶)35例,應用于體重<1 250 g不能耐受間歇喂養(yǎng),有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病并伴有胃排出延遲的患兒。③經幽門喂養(yǎng)(經十二指腸鼻飼喂養(yǎng))39例,適用于有吸入危險、胃食管反流、胃排空延遲的患兒。對于吸吮、吞咽能力差的早產兒,在進行胃管喂養(yǎng)的同時,采取非營養(yǎng)性吸吮,能促進吸吮反射的成熟,縮短胃管喂養(yǎng)到經口喂養(yǎng)的時間,減少食物在腸道排泄的時間,使體重增長較快[3]。對有腹脹、胃滯留、嘔吐者,采取禁食、胃腸減壓。腹脹明顯者應用腹部按摩護理,能夠使胃腸激素水平增高[4],有助于腸蠕動,使奶量增加,從而改善早產兒對喂養(yǎng)的耐受,日排便次數(shù)及排便量也明顯增加,縮短胎便排凈天數(shù),從而減緩腹脹。因此應準確記錄每日排便次數(shù)及排便量。早產兒組織器官發(fā)育欠成熟,在進行洗胃、下胃管等操作要認真細致,動作小心輕柔。稱體重1次/d,并準確記錄,偏差>25～30 g時,應及時報告醫(yī)生處理。每次鼻飼前抽吸胃內容物,如殘留奶量大于前次胃奶量的1/3以上者則減量或暫停1次;如持續(xù)有較大量殘留奶則可改用經十二指腸鼻飼喂養(yǎng),仍有困難者可禁食,改用全靜脈或部分靜脈高營養(yǎng)液以維持體內熱能、新陳代謝及生長發(fā)育的需要,從而改善和促進疾病的恢復。對于完全靜脈高營養(yǎng)的患兒,用推注泵24 h液量勻速輸入,避免速度過快。鼻飼時注入速度要慢,1～3 ml/min,以防止速度過快,造成急性胃擴張而發(fā)生嘔吐。鼻飼管應每周更換2次,胃管取出時要捏緊管口緩慢抽出,以防誤吸。喂奶后給患兒拍背,以排出胃內空氣,同時采取頭高腳低位,抬高床頭30°,右側臥位,有利于胃內奶汁的排空。喂養(yǎng)后注意觀察面色有無發(fā)紺、溢奶及嘔吐等,防止發(fā)生窒息。

3.5預防感染

由于早產兒的免疫力差,因此對各種感染的抵抗力低,臍帶及皮膚黏膜是早產兒敗血癥的重要感染途徑,故正確處理臍帶和保護皮膚黏膜的完整性,對減少早產兒感染的發(fā)生是非常重要的。所以,醫(yī)護人員接觸早產兒以前必須用肥皂和流動的水洗手,嚴格無菌操作。如護理人員感染或帶菌者應及時調離病房,有糞、尿污染時,要及時更換尿布和清潔皮膚。定時翻身使兩肺均衡擴張,以促使肺部循環(huán),防止肺不張或肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。早產兒室必須保持空氣新鮮,每日上、下午各通風換氣1次,每次10～15 min,保持室內清潔,室內定時通風。每日均用紫外線消毒2 h,每周用乳酸蒸發(fā)消毒2次。氧氣濕化瓶、暖箱的水槽中的水要“一人一用一更換”,恒溫箱外面隔日用“84”液擦拭。如早產兒感染應及時查明原因并治療,以免發(fā)生交叉感染。

3.6出院后定期復查、隨訪

指導正確的喂養(yǎng)方法,按時添加輔助食品,防止缺鐵、鈣、鋅等,指導家長學會新生兒撫觸[5],按時進行預防接種,發(fā)現(xiàn)問題、及時矯治,對缺氧缺血性腦病患兒同時給予營養(yǎng)神經及早期進行運動、智力的鍛煉。

4結語

由于早產兒各器官發(fā)育不成熟、功能低下,易并發(fā)各種疾病,故對早產兒的監(jiān)護及護理非常重要,早產兒室實行24 h專人護理,并利用各種儀器監(jiān)護,及時了解病情變化,及時評估病情,并制定和實施各種護理計劃、護理措施,終止病情進一步發(fā)展,減輕機體的損害程度,保證高水平的護理質量。通過一系列的治療、護理措施以及先進的儀器設備,精湛的技術,提高了早產兒的存活率。

[參考文獻]

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1261.

[2]崔焱.兒科護理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:111-112.

[3]劉慶生.早產兒呼吸暫停52例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(24):143-144.

[4]葉永青,李嵐,吳巧珍,等.非營養(yǎng)性吸吮對早產兒胃腸道發(fā)育影響的臨床研究[J].實用護理雜志,2001,17(11):32-33.

[5]曹靜,錢培德,梁秋瑾,等.按摩治療對早產兒體重增長及血漿胃泌素、胰島素、生長抑素的影響[J].中國實用兒科雜志,2000,15(1):28-30.

(收稿日期:2009-02-15)