王澤青　潘麗貞

[摘要] 目的:探討腹腔鏡卵巢打孔或楔切后配合中西醫(yī)藥物治療多囊卵巢綜合征伴不孕的臨床效果。方法:選擇2001年2月～2006年2月經(jīng)克羅米芬促排卵治療失敗的多囊卵巢綜合征患者88例,所有患者行腹腔鏡卵巢打孔或楔切術(shù),術(shù)后未排卵者用克羅米芬(或尿促性腺激素),絨毛膜促性腺激素及中藥治療,記錄月經(jīng)恢復(fù)、檢測(cè)排卵及受孕情況。結(jié)果:88例患者月經(jīng)均有明顯改善,71例術(shù)后恢復(fù)自然排卵,17例運(yùn)用藥物后9例排卵成功。66例獲得宮內(nèi)妊娠,4例早期流產(chǎn)。結(jié)論:腹腔鏡卵巢打孔或楔切后配合中西藥物治療多囊卵巢綜合征能成功誘發(fā)排卵,具有較高的妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡卵巢打孔;多囊卵巢綜合征;中西藥;誘發(fā)排卵

[中圖分類號(hào)]R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)07(b)-148-02

多囊卵巢綜合征是育齡女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病,是無(wú)排卵性不孕的主要原因之一。本研究通過(guò)88例克羅米芬治療無(wú)效的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)輔以促排卵藥物治療多囊卵巢綜合征性不孕取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2001年2月～2006年2月經(jīng)過(guò)克羅米芬促排卵治療失敗的多囊卵巢綜合征性不孕患者88例。年齡21～37歲,平均28歲;原發(fā)不孕56例,繼發(fā)不孕32例;不孕年限2～12年;基本排除其他不孕因素。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):具有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛等癥狀,促黃體生成素(LH)/促卵泡生成素(FSH)>2,睪酮(T)>3.5 nmol/L,B超提示卵巢呈多囊性改變或腹腔鏡下見(jiàn)到卵巢增大、白膜增厚、膜下有多個(gè)濾泡[1]。

1.3 方法

全麻下行腹腔鏡常規(guī)操作,全面檢查盆腔情況,行卵巢打孔術(shù),抓鉗固定卵巢,美國(guó)等離子PK電針在卵巢上打孔5～10個(gè)不等,深入0.5 cm,功率24 W,若卵巢增大超過(guò)5 cm×4 cm,可選擇單側(cè)卵巢楔形切除約1/3卵巢組織,創(chuàng)面用PK刀電凝止血。手術(shù)中常規(guī)行宮腔鏡直視下雙側(cè)輸卵管插管通液,以生理鹽水盆腔沖洗后吸凈。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 口服二甲雙胍500 mg,1～2次/d,直至懷孕后停藥。

1.4.2 常規(guī)行陰道側(cè)穹隆注射(利多卡因、丁胺卡那、丹參),中藥婦科灌腸液、盆腔炎微波治療10 d為1個(gè)療程,若有合并盆腔炎,加強(qiáng)該項(xiàng)治療[2]。

1.4.3 中藥,固腎導(dǎo)痰湯:蒼術(shù)10 g,炒香附10 g,浙貝10 g,萊菔子10 g,仙靈脾12 g,肉蓯蓉10 g,雞血藤10 g,枳殼10 g,仙茅10 g,甘草3 g加減。

1.4.4 術(shù)后患者常規(guī)監(jiān)測(cè)排卵情況,若術(shù)后2個(gè)月無(wú)排卵,則用克羅米芬或尿促性腺激素促卵泡發(fā)育,當(dāng)卵泡直徑>18 cm,子宮內(nèi)膜在0.8 cm以上則肌注絨毛膜促性腺激素1萬(wàn)U,同時(shí)配合針灸(三陰交、關(guān)元、子宮等穴位)及中藥(加皂角刺等)。

2 結(jié)果

所有患者腹腔鏡下見(jiàn)卵巢均大于正常,表面光滑,色灰光亮,白膜增厚,包膜下見(jiàn)多個(gè)直徑<1 cm的囊性卵泡,呈珍珠樣。術(shù)后病理示卵巢多囊性改變。88例患者月經(jīng)均有明顯改善。40例閉經(jīng)中,30例月經(jīng)恢復(fù)正常,10例月經(jīng)稀發(fā),48例月經(jīng)稀發(fā)中43例月經(jīng)正常,5例仍稀發(fā)。術(shù)后恢復(fù)自然排卵71例,占80.68%,其余17例手術(shù)后第3個(gè)月加用克羅米芬、尿促性腺激素,絨毛膜促性腺激素及中藥治療,9例誘發(fā)排卵成功,總排卵率為90.91%。術(shù)后66例獲得宮內(nèi)妊娠,妊娠率為75.00%(66/88),其中,54例于術(shù)后半年內(nèi)妊娠,占81.82%(54/66),4例孕早期流產(chǎn),流產(chǎn)率為6.06%(4/66)。

3 討論

多囊卵巢綜合征造成女性不孕的主要原因是雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵,高雄激素濃度抑制卵泡成熟,引起發(fā)育中卵泡閉鎖,不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡。另外,多囊卵巢綜合征病因可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)[3]。傳統(tǒng)首選的治療方案是應(yīng)用克羅米芬促排卵,治療后排卵率為80%,但由于克羅米芬的抗雌激素作用,加大劑量(>100 mg/d)可提高排卵率,但同時(shí)可致宮頸黏稠度增加和影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育,臨床上出現(xiàn)高排卵率,低妊娠率。治療6個(gè)月后,累計(jì)妊娠率也僅為30%～40%[4],對(duì)克羅米芬耐藥的患者可采用促性腺激素或脈沖式LH釋放激素治療,但并發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠的概率增高。因此,多囊卵巢綜合征的侵入性手術(shù)治療是一種恢復(fù)卵巢生理功能的有效治療方法。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病的發(fā)生多與腎虛和痰濕有關(guān),屬于中醫(yī)“不孕”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。其病因病機(jī)多以痰實(shí)腎虛主論,在治療上以化痰軟堅(jiān)、補(bǔ)腎助陽(yáng)或滋腎養(yǎng)陰為主,兼以疏肝理氣,活血化瘀,益氣健脾,療效比較理想,尤其是在綜合治療促卵泡成熟后采用針灸及中藥促卵泡排出,臨床上大大地降低了卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生率,提高了受孕率。

腹腔鏡手術(shù)治療多囊卵巢綜合征的確切機(jī)制尚不清楚,可能是由于手術(shù)刺破卵巢壁放出卵泡液,降低血清T,解除了T對(duì)卵泡發(fā)育及排卵的抑制,LH也下降,恢復(fù)自然排卵周期的激素平衡而恢復(fù)排卵,同時(shí)術(shù)后采用雙胍類藥物通過(guò)降低血胰島素,可糾正多囊卵巢綜合征患者的高雄激素狀態(tài),改善卵巢排卵功能,提高促排卵治療的效果。本組研究獲得排卵率為90.91%,妊娠率為75.00% ,流產(chǎn)率為6.06%,術(shù)后半年內(nèi)妊娠占妊娠總數(shù)的81.82%,且無(wú)卵巢過(guò)度刺激綜合征及多胎妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)治療多囊卵巢綜合征應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后卵巢局部的粘連及卵巢萎縮的發(fā)生,卵巢表面的粘連形成與卵巢表面的損傷有關(guān),故筆者用美國(guó)等離子PK刀選擇在卵巢上打孔或楔切,術(shù)時(shí)要注意電功率問(wèn)題及電凝時(shí)間不宜過(guò)久,因?yàn)楦吖β仕查g產(chǎn)生的電火花所造成的卵巢表面損傷明顯高于低功率,所以筆者所用的電功率為24 W,否則,過(guò)高的功率也可能造成卵巢萎縮,另外,手術(shù)結(jié)束時(shí),沖洗盆腔,術(shù)后配合我院盆腔炎綜合治療也能預(yù)防盆腔粘連的發(fā)生。另在已妊娠的產(chǎn)婦中有11例行剖宮產(chǎn)時(shí)探查腹腔無(wú)發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,也反過(guò)來(lái)證明腹腔鏡下選用PK刀行卵巢楔切或打孔對(duì)卵巢的損傷是極小的。

總之,本研究認(rèn)為腹腔鏡卵巢打孔及楔切配合中西藥物治療多囊卵巢綜合征性不孕具有較好的療效,可成功地誘發(fā)排卵并建立正常的排卵周期,具有較高的手術(shù)妊娠率,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,當(dāng)單純藥物治療不能引起排卵時(shí),此手段不失為一種較理想的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:196.

[2]潘麗貞.婦科灌腸液結(jié)合陰道側(cè)穹窿封閉治療輸卵管阻塞[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2002,12(9):22-23.

[3]陳美英.多囊卵巢綜合征的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(20):108.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:344.

[5]陳薇.多囊卵巢綜合征合并不孕43例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(26):63.

[6]陳如鈞,江魚(yú).不孕不育治療學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:47.

(收稿日期:2009-04-27)