紀(jì)　軍　何勝虎　陳　述　謝　勇　劉曉東　徐日新

[摘要] 目的 探討腦利鈉肽(BNP)水平與急性冠脈綜合征(ACS)患者主要心臟不良事件(MACE)(心源性死亡,再次心肌梗死,再發(fā)心絞痛,繼發(fā)心衰和再入院的復(fù)合終點(diǎn))發(fā)生率的關(guān)系。方法 本院心內(nèi)科住院資料完整的急性冠脈綜合征患者98例,入院后24h內(nèi)測血漿腦利鈉肽水平,所有患者根據(jù)血漿腦利鈉肽水平分為三組:A組BNP水平≤100ng/L,B組100ng/LB組>A組,三組之間有顯著性差異。結(jié)論 急性冠脈綜合征患者入院時BNP水平越高,其MACE發(fā)生率越高,BNP測定對ACS患者M(jìn)ACE有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征;腦利鈉肽;冠狀動脈造影;主要心臟不良事件;冠狀動脈旁路移植術(shù)

[中圖分類號] R543.304 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-16-03

Relationship between Serum Brain Natriuretic Peptide and Major Adverse Cardiac Events in Patients with Acute Coronary Syndrome

JI JunHE Shenghu△CHEN ShuXIE YongLIU XiaodongXU Rixin

Department of Cardiology,Subei People's Hospital of Jiangsu province,Yangzhou,Jiangsu 225001,China

[Abstract] Objective To explore the correlation of serum brain natriuretic peptide(BNP) and the major adverse cardiac events(MACEs) in the patients with acute coronary syndrome(ACS). Methods Ninty-eight patients whose data were available were enrolled in this study, serum BNP level was measured in the patients with ACS during 24 hours after admission,and the patients were divided into 3 groups based on the BNP level,Group A:BNP level≤100ng/mL; Group B:100ng/ml< BNP level <400ng/mL; Group C:BNP level≥400ng/mL. And the total mortality and MACEs including death,recurrent angina,heart failure and re-admission for any reason in hospitalization,were analyzed at 1 month and 3 months after hospital discharge. Results A three-month follow-up showed that no cardiac death and re-myocardial infarction happened in Group A,there were two cases of cardiac deathand 2 cases of re-myocardial infarction in Group B,and two cases of cardiac death and 2 cases of re-myocardial infarction in Group C. There was a significant difference in the occurrence of MACEs between the three groups,with a higher MACE occurrence of Group C than that of Group B and in turn,than that of Group A(P<0.01). Conclusion The higher the BNP level in the patients with ACS is on admission,the higher the MACE occurrence may be. The determination of serum BNP level may predict the MACE occurrence rate in the patients with ACS.

[Key Words] Acute coronary syndrome;Brain natriuretic peptide;Coronary angiography;Main adverse cardiac events;Coronary artery bypass grafting(CABG)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS) 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,表面破損或出現(xiàn)裂紋,繼之出血和血栓形成,導(dǎo)致冠脈完全或不完全閉塞為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA),非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。ACS患者的預(yù)后跟冠脈病變的嚴(yán)重程度、病變血管支數(shù)、患者合并的其他疾病以及對疾病的處理方法等綜合因素有關(guān),早期預(yù)測高危ACS患者對ACS患者的預(yù)后有重要意義。目前預(yù)測ACS患者預(yù)后的指標(biāo)很多,如C 反應(yīng)蛋白、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物等,但都缺乏特異性或者特異性不高。有研究表明BNP與ACS患者的預(yù)后關(guān)系密切[1-3]。本文通過測定ACS患者的血漿BNP水平,旨在進(jìn)一步探討B(tài)NP對ACS患者近期發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對象

2007年12月～2008年12月以ACS(包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死)收住我院心血管內(nèi)科且資料完整的患者共98例,排除原有慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺氣腫等可至血漿BNP水平升高的患者,其中男性57例,女性41例。年齡41～73歲。

1.2方法

所有患者于入院后24h內(nèi)抽血檢測血漿BNP水平,所有患者均行急診或擇期冠脈造影,必要時行支架植入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。比較不同BNP水平ACS患者在住院期間、出院1個月、出院3個月MACE發(fā)生率及各組患者冠脈病變情況。

接受冠狀動脈造影者符合:(1)入院診斷符合2000年ACC/ AHA制定的ACS治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)病情允許行冠狀動脈造影;(3)血管狹窄程度以血管直徑狹窄百分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì):50%～75%為輕度狹窄,76%～90%為中度狹窄,91%～100%為重度狹窄;病變長度≥20mm為彌漫性病變。所有患者入院后均查血壓、血常規(guī),血清甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、超聲心動圖等。

1.3分組

根據(jù)血漿BNP水平將患者分為三組,A組BNP ≤100ng/L,共33例,其中男性19例,女性14例;B組100ng/L

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,顯著性檢驗(yàn)計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用x²檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1三組患者基線資料的比較

見表1。

從表1可以看出,各組患者在男女性別、平均年齡以及吸煙、高血壓、高血脂及糖尿病等病史方面無顯著差別(P>0.05)。

2.2三組患者疾病構(gòu)成情況

見表2。

從表2可見,隨著BNP水平的升高,STEMI患者例數(shù)逐漸上升,而NSTEMI和UA例數(shù)逐漸下降(P<0.05)。

2.3三組患者冠脈造影結(jié)果

見表3。從表3中可見,隨著BNP水平的升高,雙支、多支、左主干、彌漫性病變、重度病變逐漸上升(P<0.05)。

2.4三組患者主要心臟不良事件發(fā)生率

A組隨訪3個月無心源性死亡和再次心肌梗死發(fā)生,再發(fā)心絞痛1例,繼發(fā)心衰2例,再入院2例。B組有1例患者在住院其間發(fā)生室顫,經(jīng)搶救無效死亡,1例在院外突發(fā)心跳驟停死亡,再次心肌梗死共2例,再發(fā)心絞痛共4例,繼發(fā)心衰6例,再入院6例。C組有1例在住院期間發(fā)生嚴(yán)重心衰不能控制致死,1例在院外突發(fā)心衰、1例在院外突發(fā)心跳驟停經(jīng)搶救無效死亡,發(fā)生再次心肌梗死3例,再發(fā)心絞痛5例,繼發(fā)心衰8例,再入院治療8例。隨著BNP水平的升高,MACE發(fā)生率逐漸上升,三組間比較,P均<0.05。另外,B組和C組發(fā)生MACE的患者中,各有2例因血管病變嚴(yán)重,或術(shù)中出現(xiàn)急性左心衰等原因,而未接受支架植入術(shù)或CABG治療。

3討論

B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是由32個氨基酸組成的多肽,多在左心室中合成和分泌[5],室壁張力和容量負(fù)荷的增加是刺激BNP合成和釋放的主要因素[6],心肌缺血亦是BNP釋放的重要刺激因子[7~8]。研究表明,在心肌梗死動物模型中,隨著室壁張力及壓力的增加,梗死組織及周圍存活心肌細(xì)胞BNP基因表達(dá)明顯增加。Asada 等發(fā)現(xiàn)多巴胺誘發(fā)的心肌缺血使血漿BNP水平明顯升高[9],BNP釋放后通過與鈉肽受體(NPR-A)作用,產(chǎn)生利尿、排鈉、降血壓、抑制交感神經(jīng)活性、抑制腎素和醛固酮分泌等效應(yīng),從而平衡并維持機(jī)體水鹽代謝和血壓穩(wěn)定[10]。

一過性心肌缺血可使BNP與心肌缺血成比例地合成和釋放,因此BNP水平能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度[11],目前研究認(rèn)為BNP在ACS危險(xiǎn)分層中有重要意義,本研究中三組ACS患者在性別、年齡、吸煙等基線資料方面無顯著差異,而造影結(jié)果卻顯示隨著BNP水平的升高,多支病變、彌漫性病變、左主干病變、重度病變的比例隨之增多,且隨著BNP水平的升高,患者住院期間、1個月、3個月的MACE發(fā)生率明顯增加,危險(xiǎn)性增加,三組之間有顯著差異,與Morita等[12]研究結(jié)果基本一致。

分析其原因可能為:①ACS患者多為冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、脫落,血栓形成,病變血管完全或不完全閉塞,局部心肌缺血,收縮力減弱,牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞,受牽拉的心肌細(xì)胞合成和釋放BNP增加;②局部心肌缺血或壞死引起左室功能不全及左室充盈壓增加,致使BNP釋放增加[13];③心肌梗死時,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活,血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及交感神經(jīng)α1受體興奮,可進(jìn)一步促進(jìn)心室肌BNP合成、釋放增加。本研究中,B組和C組心肌梗死(包括NSTEMI 和STEMI)的比例均較A組高,C組心肌梗死比例較B組高,差異有顯著性(P<0.05)。值得注意的是,本研究中B組和C組患者3個月內(nèi)MACE發(fā)生率較臨床報(bào)道偏高,可能與部分患者未接受支架植入術(shù)或CABG治療有關(guān)。

有研究顯示,BNP水平與ACS患者心室擴(kuò)張、重構(gòu)、充血性心力衰竭關(guān)系密切,而心室擴(kuò)張、重構(gòu)、充血性心力衰竭對患者主要心臟不良事件的發(fā)生有重要意義[14]。本研究中三組ACS患者在排除慢性心衰后其LVEF無顯著差異,而住院期間、1個月、3個月發(fā)生充血性心力衰竭的比例比較,C組>B組>A組,分析原因,可能是由于BNP水平越高,說明心肌缺血或壞死面積越大,受損心肌范圍越廣,致心肌收縮/舒張功能下降越明顯,心室擴(kuò)張、重構(gòu)、充血性心力衰竭發(fā)生率增加,導(dǎo)致MACE上升。此外,本文研究中STEMI患者的比例C組>B組>A組,C組中一半以上的患者均為STEMI,且STEMI患者中BNP水平升高,其MACE發(fā)生率亦上升,提示BNP與STEMI患者的預(yù)后有一定關(guān)系。

綜上所述,本文結(jié)果進(jìn)一步顯示血漿BNP水平對判斷ACS患者的預(yù)后,尤其是對主要心臟不良事件的發(fā)生有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值,值得臨床進(jìn)一步研究,建議對所有入院ACS患者常規(guī)檢測BNP水平,以評價(jià)其預(yù)后。

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(收稿日期:2009-03-05)