劉基宏　任富玲

[摘要] 目的 觀察胺碘酮治療慢性心衰合并室性心律失常的療效及安全性。方法 選擇慢性心衰合并室性心律失?；颊?5例,應(yīng)用胺碘酮治療,對多發(fā)、多源或成對室早患者口服胺碘酮0.2g,每日3次,1周后改為0.2g,每日2次,再1周后改為0.2g,每日1次,以后每日0.1～0.2g維持。有陣發(fā)性或持續(xù)性室速或R-on-T患者,先靜脈應(yīng)用胺碘酮,再同時口服胺碘酮,方法同上。觀察用藥4周后控制心律失常的效果、心功能變化和副作用等。結(jié)果 治療4周后控制室性心律失常的總有效率為85.5%,心功能改善的總有效率為96.8%,副作用發(fā)生率為15.4%。QT離散度(QTd)由(67.02±10.83)ms減至(43.04±9.87)ms(P<0.01)。結(jié)論 胺碘酮治療慢性心衰合并室性心律失常是安全有效的。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮;心力衰竭;室性心律失常

[中圖分類號] R541.6;R541.7[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-28-03

Effectiveness of Amiodarone in the Treatment of Chronic Heart Failure Complicated with Ventricular Arrhythmias

LIU JihongREN Fuling

The Peoples Hospital of Lixia District in Jinan,Shandong 250011,China

[Abstract] Objective To investigate the curative effectiveness and safety of amiodarone in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmias. Methods Sixty-five patients with chronic heart failure and ventricular arrhythmias were treated with amiodarone. The patients with frequent,multifocal or paired premature ventricular contraction were given 0.2g amiodarone per os tid,after 1 week the dose was changed to 0.2g bid,after another week changed to 0.2g qd,and then to the maintenance dose of 0.1～0.2g. The patients with paroxysmal,sustained ventricular tachycardia or R-on-T were given amiodarone iv and per os in the same time,the latter was taken in the same approach which listed above. The effectiveness of controlling arrhythmias,change of heart function,and side effects in 4 - week treatment were observed. Results After 4 - week treatment,the total effective rate of controlling ventricular arrhythmias was 85.5%. The total effective rate of improvement in heart function was 96.8%. The incidence of side effects was 15.4%. The QT dispersion(QTd) was also decreased(67.02±10.83 vs 43.04±9.87)(P<0.01). Conclusion Amiodarone is effective and safe in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmias.

[Key Words] Amiodarone;Heart failure;Ventricular arrhythmias

慢性心力衰竭是臨床極為常見的危重癥之一,是多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者幾乎不可避免的結(jié)局,如合并室性心律失常,特別是惡性室性心律失常,常使病情進一步惡化,增加死亡率。大多數(shù)抗心律失常藥由于存在著一定的負性肌力作用而限制了在心衰病人中的應(yīng)用,因為胺碘酮具有一定的擴張血管、改善心肌供血、抑制交感神經(jīng)興奮等作用,所以適合慢性心衰合并心律失常的患者。2004年10月～2008年10月我們在抗心衰治療基礎(chǔ)上應(yīng)用胺碘酮治療慢性心衰合并室性心律失常65例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2004年10月～2008年10月在我院住院的慢性心衰合并室性心律失常患者65例,男36例,女29例;年齡45～85歲,平均(60.2±8.6)歲。其中冠心病40例,高血壓性心臟病12例,擴張型心肌病7例,老年退行性瓣膜病4例,風(fēng)濕性心瓣膜病2例。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能標(biāo)準(zhǔn)分級,65例患者心功能為Ⅱ～Ⅳ級,左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%,其中心功能Ⅱ級者20例,Ⅲ級者33例,Ⅳ級者12例。65例患者中頻發(fā)室性早搏38例,多源或成對室性早搏17例,陣發(fā)性室性心動過速6例,15個連續(xù)早搏以上的室性心動過速3例,持續(xù)性室性心動過速1例。所有病例均排除嚴(yán)重緩慢性心律失常未安裝起搏器、重度瓣膜性心臟病、心源性休克、嚴(yán)重肝、肺疾患,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。

1.2方法

在積極治療原發(fā)病、消除誘因、常規(guī)抗心衰等綜合治療的基礎(chǔ)上,給予胺碘酮治療。對多發(fā)、多源或成對室早患者口服胺碘酮0.2g,每日3次,1周后改為0.2g,每日2次,再1周后改為0.2g,每日1次,以后每日0.1～0.2g維持。有陣發(fā)性或持續(xù)性室速患者,先用胺碘酮150mg加入生理鹽水20mL稀釋后靜脈注射(>15min),隨后以1mg/min維持6h(靜脈注射完15min后無效再按上述方法重復(fù)給藥一次),再以0.5mg/min維持18h,靜脈用藥的同時再口服胺碘酮,方法同上。用藥期間注意監(jiān)測血壓、心率、心律等變化,如出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩心率≤40次/min,Ⅱ度以及以上房室傳導(dǎo)阻滯,血壓<90/60mmHg,出現(xiàn)新的、加重的惡性心律失常者停藥。分別于治療前、治療后第4周行24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、甲狀腺功能、胸片檢查,治療期間至少觀察3次肝、腎功能、電解質(zhì)測定、心電圖等,并測量QT間期,計算出QT離散度(QTd),注意觀察患者生命體征及藥物不良反應(yīng)。

1.3療效判斷

室性心律失常療效評定根據(jù)治療前后24h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果判斷:(1)有效:頻發(fā)室性早搏數(shù)量減少≥75%;成對室性早搏減少≥80%;短陣室性心動過速消失≥90%,15個連續(xù)早搏以上的室性心動過速及運動時5個連續(xù)早搏以上的室性心動過速完全消失。(2)無效:達不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

心力衰竭療效評定按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)對治療前后的心功能進行判斷,做自身對照,(1)顯效:心功能改善2級以上;或心功能改善1~2級已達到心功能Ⅰ級,癥狀體征基本消失。(2)有效:心功能改善1級,一般處于Ⅱ～Ⅲ級,癥狀體征減輕,但仍繼續(xù)存在若干癥狀。(3)無效:心功能改善不足1級,或癥狀及體征無改善,甚至加重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用x²檢驗。

2結(jié)果

2.1副作用

治療期間5例在治療第4～6天出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退、惡心等消化道癥狀,均給予對癥處理后癥狀緩解,2例出現(xiàn)便秘,給予通便藥物治療后緩解,均未停藥。2例于治療第7天、第10天出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩(<40次/min),1例于第7天出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,均于停藥后1周內(nèi)恢復(fù)。其余62例隨訪均很好,未出現(xiàn)肝臟損害、甲狀腺功能異常、肺纖維化等反應(yīng)。

2.2用藥前后心率及心電圖變化情況比較

剔除3例因發(fā)生心律失常而脫落的病例,62例隨訪患者中經(jīng)4周治療后,心率及QT間期,QTd變化情況見表2。

2.3控制心律失常的效果

控制室性心律失常的效果見表3。無效者中,大多存在心功能改善不理想、電解質(zhì)紊亂等情況。

3討論

慢性心力衰竭隨著病情的發(fā)展和加重,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,加上心室壁張力增加、治療過程中出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)等多種因素共同作用,自發(fā)性和復(fù)雜的室性心律失常的發(fā)生明顯增加,是導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的重要原因之一[1]。由于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類抗心律失常藥物均有一定的負性肌力作用,在充血性心力衰竭時應(yīng)用,可使心力衰竭加重,并使病死率增加,因此心力衰竭患者的抗心律失常治療難度較大。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥,它主要的電生理作用是通過抑制心肌細胞動作電位2、3相鉀離子流,從而直接延長心房、房室結(jié)及心室動作電位時程、復(fù)極時間及不應(yīng)期,增加復(fù)極和不應(yīng)期時間會減少膜興奮性,從而呈現(xiàn)胺碘酮的抗纖維性顫動(纖顫)特性。它對心內(nèi)膜、心外膜心肌動作電位及復(fù)極時間延長明顯,對蒲肯野纖維和心中層心肌(M細胞)動作電位影響較小,所以應(yīng)用后QTc雖然明顯延長,QTd卻明顯縮短,因此應(yīng)用胺碘酮后很少發(fā)生惡性心律失常。本組62例隨訪患者中,治療4周后,心率由(92.65±18.22)次/min減至(68.25±9.82)次/min,QTc由(402±46)ms增至(485±62)ms,而QTd由(67.02±10.83)ms減至(43.04±9.87)ms(P<0.01)。另外,胺碘酮對鈉通道也有弱的阻滯作用,還有非競爭性的阻滯β受體作用,并能減少慢反應(yīng)細胞的鈣內(nèi)流,即它還具有Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類抗心律失常藥的電生理效應(yīng)。其代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也具有胺碘酮相同的抗心律失常作用[2]。因此,胺碘酮的多種電生理作用使其成為一種廣譜抗心律失常藥物。

胺碘酮除了有抗心律失常的作用外,還有下列作用:①擴張冠狀動脈,增加冠脈灌流,從而改善心肌供血。②非特異性抑制α受體,使外周血管擴張,降低外周血管阻力,減輕心臟后負荷。③抗交感神經(jīng)興奮作用,對心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活有調(diào)節(jié)作用[3]。④調(diào)節(jié)缺血心肌細胞內(nèi)能量代謝,減少缺血心肌磷脂的破壞,保護細胞膜和細胞器結(jié)構(gòu)和功能完整,清除自由基,對抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng),有很好的抗心肌損傷作用[4]。胺碘酮產(chǎn)生與劑量有關(guān)的減小左心室收縮力作用,但這一負性變力作用被其顯著的降低血管系統(tǒng)阻力所減弱,后負荷減少,心排血量得以維持。本組經(jīng)綜合治療心功能改善總有效率為96.8%。

胺碘酮靜脈與口服應(yīng)用產(chǎn)生的電生理作用有所不同,靜脈用藥主要是延長心肌細胞動作電位時程和不應(yīng)期,血峰值濃度高,使心肌組織充分暴露于較高的血藥濃度下,故起效快。口服胺碘酮親脂性高,首先分布于脂肪組織及含脂豐富的器官,3～4d后方作用于心臟,因此對于嚴(yán)重室性心律失?；颊?必須采用胺碘酮靜脈與口服聯(lián)合用藥[5]。本組10例陣發(fā)性及持續(xù)性室性心動過速患者同時采用胺碘酮靜脈與口服聯(lián)合用藥,有效9例,效果佳,未出現(xiàn)明顯的副作用。

胺碘酮是呋喃類結(jié)構(gòu)含碘化合物,半衰期長,加上它的高度脂溶性,分布容積大,長期服用會在脂肪組織和血液灌注量大的器官,如肺、肝、甲狀腺等產(chǎn)生蓄積,給這些器官和組織造成嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。此外胺碘酮還可以引發(fā)新的心律失常、低血壓、眼角膜沉積物等不良反應(yīng),所以應(yīng)用時一定要掌握適應(yīng)證和禁忌證,應(yīng)用后注意觀察不良反應(yīng),定期復(fù)查肝臟、腎臟、甲狀腺功能,行X線、心電圖等檢查,減少發(fā)生嚴(yán)重副作用幾率。特別是老年人各臟器功能減退,肝臟對胺碘酮的代謝能力下降,胺碘酮長期維持劑量更需進一步減少[7]。本組65例病人中有3例發(fā)生心律失常而停藥,5例出現(xiàn)消化道反應(yīng),給對癥治療后緩解,其余62例隨訪均很好,治療4周后,未出現(xiàn)肝臟損害、甲狀腺功能異常、肺纖維化等反應(yīng),在之后長期應(yīng)用過程中還需進一步隨訪監(jiān)測上述不良反應(yīng)。

總之,胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常藥物作用為主的心臟離子多通道阻滯劑,兼具Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類藥的電生理作用,為一廣譜抗心律失常藥物,同時它還具有擴張冠狀動脈、降低外周血管阻力、抗交感神經(jīng)興奮、調(diào)節(jié)缺血心肌細胞內(nèi)能量代謝、清除自由基等作用。對慢性心衰合并室性心律失常治療效果好,副作用小,應(yīng)推為首選藥物。

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(收稿日期:2009-03-19)