交腿擴(kuò)張皮瓣的臨床應(yīng)用體會(huì)

蔣永能　王會(huì)軍　趙炳瑜　魯　冰

[摘要] 目的 探討下肢創(chuàng)面、瘢痕的治療方法。方法 Ⅰ期在病變肢體的對(duì)側(cè)小腿埋置組織擴(kuò)張器,注水2~3個(gè)月,此后停止注水,靜置1個(gè)月左右Ⅱ期用交腿擴(kuò)張皮瓣修復(fù)病變區(qū),Ⅱ期術(shù)后3~4周行皮瓣斷蒂術(shù)。結(jié)果 本組對(duì)收治小腿、足部電擊傷合并骨外露創(chuàng)面、足部?jī)鰝?、燒傷后形成瘢痕?例病人,應(yīng)用交腿擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行治療,取得滿意效果。結(jié)論 對(duì)于小腿、足部不具備鄰近皮瓣及游離皮瓣修復(fù)條件的骨外露、瘢痕、創(chuàng)面,交腿擴(kuò)張皮瓣是一種很好的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)張皮瓣; 創(chuàng)面; 瘢痕

[中圖分類號(hào)] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-190-02

自2003年5月至2008年11月,筆者對(duì)收治小腿、足部電擊傷合并骨外露創(chuàng)面、足部?jī)鰝?、燒傷后形成瘢痕?例病人,應(yīng)用交腿擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組9例,其中男7例,女2例,年齡23~48歲,平均31歲。其中2例小腿電擊傷合并脛骨外露,脛骨外露最大面積為5cm×10cm,外露脛骨周圍存在電擊傷創(chuàng)面,2例足部電擊傷創(chuàng)面大小分別為30cm²、40cm²。足部瘢痕面積最大48cm²、最小40cm²,足部?jī)鰝麆?chuàng)面分別為35cm²、40cm²,合并有跖骨、跟骨外露。

2 治療方法

2例小腿電擊傷患者,外露脛骨周圍的創(chuàng)面行植皮修復(fù),后期在對(duì)側(cè)小腿埋置組織擴(kuò)張器,其余病例均在病變肢體的對(duì)側(cè)小腿埋置組織擴(kuò)張器,擴(kuò)張器的大小視病變大小而定,擴(kuò)張器埋置在小腿深筋膜淺層,注射壺內(nèi)置。術(shù)中向擴(kuò)張器內(nèi)注入其容量的20%生理鹽水,術(shù)后10~12d拆除埋置擴(kuò)張器的切口縫合線。此后每周注水一次,每次注水以不影響皮瓣的血運(yùn)為度。注水2~3個(gè)月停止,靜置1個(gè)月左右行Ⅱ期手術(shù),將擴(kuò)張皮瓣覆蓋外露的脛骨、足部創(chuàng)面、瘢痕區(qū),皮瓣邊緣縫針固定。用石膏繃帶固定雙下肢。Ⅱ期術(shù)后3~4周行皮瓣斷蒂術(shù),斷蒂前3d,每天2次阻斷蒂部血運(yùn)進(jìn)行皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練,阻斷時(shí)間在0.5~1h。修復(fù)足部電擊傷、凍傷、瘢痕的病例均采用逆行交腿擴(kuò)張皮瓣。供瓣區(qū)均拉攏縫合。

3 結(jié)果

9例患者術(shù)后皮瓣完全成活,效果滿意。

典型病例1:患者男性,25歲,左上肢、左下肢、會(huì)陰部被高壓電擊傷(3000伏),傷后4h入院,入院后急診行左上肢左下肢切開(kāi)減張術(shù),左上肢組織損傷嚴(yán)重,入院后4d行左上肢截肢術(shù),會(huì)陰部左下肢創(chuàng)面?zhèn)?周行創(chuàng)面植皮術(shù),且在外露的脛骨上鉆孔,因肉芽組織生長(zhǎng)不良,致植皮失敗,脛骨仍外露,后期在右小腿埋置擴(kuò)張器,注水3個(gè)月,靜置1個(gè)月后,用擴(kuò)張的交腿皮瓣修復(fù)外露的脛骨。術(shù)后效果滿意,見(jiàn)圖1~2。

典型病例2:患者女性,23歲,1994年12月在一次火災(zāi)中致全身大面積燒傷,經(jīng)多次植皮修復(fù)創(chuàng)面,右足前2/3因燒傷嚴(yán)重予以截除,殘足外側(cè)植皮修復(fù)創(chuàng)面?；颊邭堊阃鈧?cè)常因摩擦出現(xiàn)創(chuàng)面,不便安裝假肢。于2003年6月來(lái)我科要求整形治療。Ⅰ期在左小腿內(nèi)側(cè)埋置400mL組織擴(kuò)張器,注水3個(gè)月注水量達(dá)500mL,此后停止注水,靜置1個(gè)月后Ⅱ期用逆行交腿擴(kuò)張皮瓣修復(fù)右殘足瘢痕區(qū),Ⅱ期術(shù)后3周行皮瓣斷蒂術(shù),供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后效果滿意,見(jiàn)圖3~5。

4 討論

本組病例的特點(diǎn)是外露脛骨周圍沒(méi)有正常的皮膚組織,無(wú)法應(yīng)用鄰近皮瓣修復(fù)。脛骨的骨髓腔離骨面較遠(yuǎn),用鉆孔的方法,難以長(zhǎng)出滿意的供植皮的肉芽組織,以致本組的典型病例用脛骨鉆孔植皮修復(fù)外露的脛骨方法失敗。同時(shí)脛骨為負(fù)重的骨骼,若鉆孔較密或鑿除骨皮質(zhì)行肉芽創(chuàng)面植皮,面積較大,后期易發(fā)生骨折。筆者認(rèn)為,脛骨外露不適合在脛骨鉆孔植皮,應(yīng)選擇皮瓣修復(fù)。足部是容易受摩擦的部位,皮片移植修復(fù)瘢痕或創(chuàng)面不能耐受摩擦,且皮片易發(fā)生攣縮,影響治療效果,對(duì)于骨外露者植皮難以修復(fù),均適合用皮辨修復(fù)。傳統(tǒng)的交腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)面、瘢痕、骨外露也可達(dá)到治療目的,但轉(zhuǎn)移的皮瓣雍腫,后期需多次行瓣修薄,供瓣區(qū)需植皮。有研究表明擴(kuò)張后的隨意皮瓣比不擴(kuò)張的皮瓣成活長(zhǎng)度增加11%,比常規(guī)延遲皮瓣增加23%,即比一般皮瓣延遲作用更優(yōu),從而增加了皮瓣的活力[1]。筆者應(yīng)用交腿擴(kuò)張皮瓣治療本組病例,擴(kuò)張的皮瓣較薄,與脛骨前、足部皮膚組織結(jié)構(gòu)較薄的特點(diǎn)相適應(yīng)。供瓣區(qū)直接縫合,術(shù)后效果更為理想。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形外科已廣泛應(yīng)用,但仍有較多的并發(fā)癥,特別是四肢。主要的并發(fā)癥是擴(kuò)張器外露、血運(yùn)障礙。Manders[2]報(bào)告,16例下肢組織擴(kuò)張,并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%(13/16)。與其皮膚血液供應(yīng)相對(duì)較差,行走時(shí)下肢具有較高的壓力有關(guān)。另外,擴(kuò)張器埋置過(guò)淺,注水間期過(guò)短、一次注水量過(guò)多使擴(kuò)張皮瓣得不到充足的血供及良好的靜脈回流也是并發(fā)癥的相關(guān)因素。筆者采用延長(zhǎng)擴(kuò)張期可減少下肢擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥。應(yīng)用逆行交腿擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行足部的瘢痕整形、創(chuàng)面修復(fù),因皮瓣活動(dòng)范圍較大,便于術(shù)后體位固定,減輕患者體位固定不適的痛苦,從而降低因體位固定不當(dāng)皮瓣撕脫的并發(fā)癥。本組病例中,無(wú)一例發(fā)生皮瓣撕脫。小腿的血供較差,逆行交腿擴(kuò)張皮瓣較局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)的擴(kuò)張皮瓣發(fā)生血運(yùn)障礙的可能性大。因此皮瓣的長(zhǎng)寬比例受到限制,皮瓣斷蒂前應(yīng)進(jìn)行阻斷血運(yùn)訓(xùn)練,若皮瓣面積較大,進(jìn)行皮瓣延遲術(shù)更為穩(wěn)妥。延長(zhǎng)擴(kuò)張期及擴(kuò)張完成后的靜置時(shí)間可減少擴(kuò)張皮瓣的回縮率,降低Ⅱ期手術(shù)時(shí)皮瓣發(fā)生血運(yùn)障礙的可能性。同時(shí)擴(kuò)張皮瓣不易發(fā)生血管充血、組織斷裂形成的花斑現(xiàn)象。本組病例均采用延長(zhǎng)擴(kuò)張期及擴(kuò)張完成后的靜置時(shí)間,無(wú)一例發(fā)生擴(kuò)張器外露、皮瓣血運(yùn)障礙。筆者認(rèn)為,延長(zhǎng)擴(kuò)張期及擴(kuò)張完成后的靜置期是降低下肢擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的有效措施。對(duì)于小腿、足部不具備鄰近皮瓣及游離皮瓣修復(fù)條件的骨外露、瘢痕、創(chuàng)面,交腿擴(kuò)張皮瓣具有一定的適用性,其不足之處是手術(shù)分期進(jìn)行,療程較長(zhǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魯開(kāi)化,艾玉峰,郭樹(shù)忠. 擴(kuò)張皮瓣在修復(fù)重建外科的應(yīng)用[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1996,10(2):65-66.

[2] Manders EK. Soft-tissue expansion in the lower extremities[J]. Plast Reconstr Surg,1988,81(2):208-219.

(收稿日期:2009-03-13)