周志國(guó)

[摘要] 目的 探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的矯治方法。方法 對(duì)45例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形采用V-Y成形術(shù)和Z成形術(shù)進(jìn)行整復(fù)。結(jié)果 本組45例經(jīng)以上矯正治療后,隨訪6個(gè)月至3年,優(yōu)37例,良8例,無(wú)一例差者,優(yōu)良率100%。結(jié)論 單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的病因復(fù)雜,可通過對(duì)骨、鼻軟骨、鼻唇組織等多方面的矯正,有效地改善畸形。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)唇裂; 鼻畸形; 矯正

[中圖分類號(hào)] R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-188-02

唇裂是先天性腮弓發(fā)育畸形,累及皮膚、肌肉、軟骨和骨,單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)后隨著患者發(fā)育不同,多伴有不同程度的口鼻繼發(fā)畸形,手術(shù)矯正頗為棘手,常需要再作1次或幾次的修整,使其達(dá)到正常形態(tài)。單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻尖偏移和(或)鼻尖低平、分裂,患側(cè)鼻翼扁平、塌陷、鼻孔橫置,鼻小柱短、歪斜,患側(cè)鼻翼腳向外移位,鼻翼-顏面角呈鈍角,鼻孔內(nèi)嵴狀突起,鼻孔基底塌陷等[1]。2004～2008年我科對(duì)癥修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形45例,獲得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組45例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者,其中男28例,女17例;年齡8～30歲,平均18.5歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)唇裂術(shù)后鼻畸形行Ⅱ期修復(fù)術(shù)。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏歪、患側(cè)鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔寬大畸形。

1.2 手術(shù)方法

麻醉:小兒采用全身麻醉,成人眶下孔阻滯麻醉+局部麻醉。切口設(shè)計(jì):采用V-Y成形術(shù)和Z成形術(shù)原理設(shè)計(jì)切口。

修整鼻孔寬大及基底凹陷:根據(jù)健側(cè)鼻孔大小,先于基底凹陷處設(shè)計(jì)相應(yīng)寬度的梭形切口,切除凹陷處的組織;然后根據(jù)需要在切口兩端各做一定角度的附加切口,使形成“Z”狀;切開后掀起兩三角瓣,并充分游離鼻翼外腳,將兩三角瓣交叉縫合,使鼻孔縮小,鼻翼外腳向內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位,同時(shí)基底凹陷得以矯正。

抬高鼻小柱及鼻尖矯正患側(cè)鼻翼軟骨塌陷:在鼻小柱基底及鼻孔邊緣內(nèi)側(cè)做一“V”形切口。切開皮膚后,提起“V”形皮瓣尖端,于鼻翼軟骨上游離,松解顯露兩側(cè)大翼軟骨,將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離到梨狀孔外側(cè),松解牽拉攣縮帶。完全松解鼻翼軟骨后,可見患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳短而窄,鼻尖處兩側(cè)鼻翼軟骨分離。切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳,將其上提,使分離鼻翼軟骨居中靠攏縫合和固定,以抬高鼻尖。注意觀察鼻尖、鼻孔形態(tài),對(duì)上述懸吊縫合作必要調(diào)整,以求達(dá)到鼻尖居中,鼻孔形態(tài)對(duì)稱。然后將皮膚V形切口,Y形縫合,以延長(zhǎng)鼻小柱,并適當(dāng)修整鼻翼多余的皮膚,使鼻尖形態(tài)更加完美。術(shù)畢兩側(cè)鼻孔內(nèi)置適當(dāng)大小硅膠管,術(shù)后7d拆線,硅膠管可保留2周。

2 結(jié)果

治療效果評(píng)定[2]:①優(yōu):鼻翼、鼻孔基本對(duì)稱,鼻梁無(wú)明顯偏曲,鼻小樁基本居中,鼻尖豐隆,鼻底凹陷基本矯正;②良:鼻畸形與術(shù)前比較,外形改善明顯;③差:鼻畸形與術(shù)前相比無(wú)明顯改善。本組45例經(jīng)以上矯正治療后,隨訪6個(gè)月至3年,優(yōu)37例,良8例,優(yōu)良率100%。

3 討論

唇裂修補(bǔ)術(shù)后,總存在程度不等的口鼻畸形,單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)口鼻畸形多有以下原因[3]:①一般施行唇裂修補(bǔ)術(shù)患兒3～6個(gè)月,由于年齡過小,唇解剖標(biāo)志識(shí)別困難,某些畸形構(gòu)成因素尚不明顯,故無(wú)法修整。②畸形嚴(yán)重,一次手術(shù)難以徹底整復(fù)。③手術(shù)設(shè)計(jì)不合理,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,操作有誤以及修補(bǔ)手術(shù)不夠細(xì)致而形成微小誤差,隨著發(fā)育成熟誤差日趨明顯。④術(shù)后感染,切口裂開。⑤隨著患兒唇部和上頜骨的不斷發(fā)育而發(fā)生新的畸形。⑥患兒鼻翼軟骨基底未充分游離。⑦手術(shù)設(shè)計(jì)定點(diǎn)過于靠近裂隙緣,皮膚組織保留過多。⑧每種唇裂修補(bǔ)術(shù)式都存在其局限性,隨時(shí)間的延長(zhǎng),術(shù)式的缺點(diǎn)也日益顯露。唇裂患者的口輪匝肌纖維斷裂失去環(huán)行結(jié)構(gòu),患側(cè)終止在鼻翼基部的下面,健側(cè)終止在鼻小柱基部之下。在唇裂Ⅰ期修復(fù)時(shí),往往未將口輪匝肌兩斷端拉攏縫合,沒有達(dá)到功能性整復(fù),因而在患者的生長(zhǎng)發(fā)育過程中出現(xiàn)諸多畸形。其Ⅰ期修復(fù)術(shù)后口鼻部整體形態(tài)恢復(fù)的效果滿意與否主要取決于對(duì)畸形部位進(jìn)行可靠的解剖復(fù)位。

單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)后常見繼發(fā)畸形包括上唇皮膚瘢痕、紅唇凹陷、保留唇紅組織過多、唇緣不齊,及鼻尖過低、鼻翼塌陷、鼻孔寬大、鼻孔不對(duì)稱等,繼發(fā)畸形表現(xiàn)各異,只采用單一的手術(shù)方式,如單純鼻翼軟骨懸吊術(shù),效果往往不甚理想,應(yīng)根據(jù)鼻畸形的具體情況進(jìn)行綜合整復(fù),才能取得較為滿意的手術(shù)效果[4]。根據(jù)畸形特征設(shè)計(jì)手術(shù)方案是一項(xiàng)重要原則,如單側(cè)唇裂術(shù)后畸形,矯正的有鼻翼軟骨懸吊,抬高鼻翼外腳,矯正鼻小柱偏斜,切除瘢痕,恢復(fù)唇弓形態(tài),矯正唇紅凹陷畸形,恢復(fù)唇珠形態(tài),增加鼻小柱高度,矯正唇高不足或過長(zhǎng)。“V-Y”成形或“Z”字成形術(shù)再造唇珠及糾正唇紅凹陷畸形,臨床實(shí)踐證明有顯著療效。修復(fù)口鼻瘺時(shí),在其前庭溝粘膜設(shè)計(jì)三角瓣旋轉(zhuǎn)內(nèi)收可起到輔助縮小鼻孔的作用。唇部組織過高過厚,如唇紅部分組織過高隆起,可做梭形切口切除少量粘膜組織即可矯正。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),鼻畸形患者來(lái)自梨狀孔外側(cè)止于鼻翼基底和軟骨外側(cè)腳的縱行纖維攣縮牽拉,以及來(lái)自止于鼻翼基底的口輪匝肌纖維向外側(cè)的牽拉是造成鼻翼軟骨與其內(nèi)外側(cè)皮膚不協(xié)調(diào)的病理基礎(chǔ),對(duì)妨礙鼻尖、鼻小柱及鼻孔的對(duì)稱性恢復(fù)有著重要影響。筆者在鼻小柱及鼻翼緣設(shè)計(jì)“V”形切口,患側(cè)鼻底設(shè)計(jì)“Z”形切口,可充分分離患側(cè)鼻翼軟骨及鼻翼外側(cè)腳,除去各部位的拉力和不協(xié)調(diào)因素,重置鼻翼軟骨,對(duì)改善鼻孔、鼻底凹陷和鼻尖及鼻小柱外形十分重要。在重置固定鼻翼軟骨時(shí),要注意兩側(cè)鼻翼軟骨各自的角度和協(xié)調(diào)關(guān)系,使鼻外形更自然。同時(shí)應(yīng)注意在延長(zhǎng)鼻小柱將“V”形切口“Y”形縫合時(shí),鼻翼和鼻小柱相交“V”形皮瓣常有多余,去除多余的皮膚,常能改善鼻孔的形態(tài),使雙側(cè)鼻孔對(duì)稱。本組45例經(jīng)對(duì)癥矯正治療后,隨訪6個(gè)月至3年,優(yōu)良率100%。單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形矯正需要術(shù)前的仔細(xì)測(cè)量,術(shù)中精細(xì)操作,針對(duì)引起鼻畸形的原因,從骨、軟骨、軟組織等多方面進(jìn)行矯正,以期獲得滿意的效果。鼻畸形矯正后外形的保持十分重要,尤其是鼻軟骨矯正術(shù)后,雖然通過徹底的分離、可靠的固定將鼻軟骨復(fù)位到正常位置,但無(wú)論是皮膚還是軟骨,都有回復(fù)的傾向[5]。術(shù)后需要一定時(shí)間,使之在新位置上愈合,一般為2～3個(gè)月。外鼻可用紗布卷、石膏等,鼻腔內(nèi)可填塞碘仿紗條、橡皮管、塑料管等。本組術(shù)畢兩側(cè)鼻孔內(nèi)置適當(dāng)大小硅膠管,術(shù)后7d拆線,硅膠管可保留2周。

總之,唇裂術(shù)后畸形矯正手術(shù)的特點(diǎn)是不定型性,且存在一定的難度和復(fù)雜性,手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量實(shí)用、簡(jiǎn)便,刪除繁瑣的步驟,避免增加過多創(chuàng)口或增加新的畸形。針對(duì)畸形特點(diǎn),設(shè)計(jì)有效的矯正方法,創(chuàng)造和恢復(fù)唇鼻對(duì)稱性及兩者協(xié)調(diào)關(guān)系是重要原則。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 楊東運(yùn),李世榮,畢勝. 單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形修復(fù)方法的改進(jìn)[J]. 實(shí)用美容整形外科雜志,2006,17(1):13-14.

[3] 宋儒耀,方彰林. 美容整形外科學(xué)[M](增訂版). 北京:北京出版社,1995:356-363.

[4] 邱蔚六. 口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,l998:849.

[5] 馬應(yīng)成. 單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的矯正[J]. 實(shí)用美容整形外科雜志,2001,12(5):248.

(收稿日期:2009-04-07)