楊宗偉

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在急性結石性膽囊炎中的應用。方法 回顧分析我科收治的急性結石性膽囊炎患者65例。結果 全組術后常規(guī)病理切片證實為膽囊急性炎性改變,其中5例為壞疸性膽囊炎,術后無出血及死亡病例.術后住院5~10d,平均7.5d。所有病例均得到隨訪,均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 應用熟練的鏡下操作技術,充分了解LC操作要點,正確把握中轉(zhuǎn)手術時機,是確保手術成功、減少嚴重并發(fā)癥的有效手段。絕大多數(shù)急性膽囊炎患者行LC是安全可行的。

[關鍵詞] 腹腔鏡; 急性結石性膽囊炎

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-178-02

隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展,近年來不斷有急性炎癥期膽囊病患者被成功完成腹腔鏡膽囊切除術(LC)的報道。2006年8月～2008年12月我院對65例膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(LC),現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組65例,男37例,女28例,年齡21~75歲(平均48歲)。發(fā)病時間<72h 49例,≥72h 16例。21例有發(fā)熱,術前體溫38.0℃以上。B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結石,肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯擴張及結石。術后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。

1.2 手術方法

全麻,常規(guī)建立氣腹(10~14kPa),取頭高腳低左側臥位,常規(guī)四孔法行LC。對于有腹部手術史的病例,采用臍上切口,直視下切開腹膜,如粘連嚴重可鈍性分離切口周圍粘連組織,置入Trocar后制造人工氣腹。先探查腹腔,評估膽囊炎癥程序及粘連情況,視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯,常與周圍組織有粘連,Calot三角粘連明顯時,吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離Calot三角區(qū),應緊靠膽囊及膽囊管分離,不可向肝總管及右肝管方向過分解剖。在Calot三角區(qū)遇到條索狀組織時應想到膽囊動脈存在的可能,上鈦夾處理。術中滲血較多時可用生理鹽水適當沖洗,并游離出膽囊管后,選擇性行經(jīng)膽囊管膽道造影術,確認膽囊管、膽囊動脈后,上鈦夾切斷、電凝分離膽囊,膽囊床徹底電凝止血,沖洗創(chuàng)面后,視腹腔炎癥及膽汁滲漏污染程度肝下放置負壓引流管自腋前線切口引出,一般術后24~72h拔管,應用抗生素3~5d。

2 結果

65例患者中,61例行腹腔置管引流,中轉(zhuǎn)開腹4例,其中2例膽囊三角水腫嚴重,1例膽囊及膽囊管被大網(wǎng)膜包裹粘連致密無法顯露,1例膽囊-十二脂腸內(nèi)漏。手術時間30~150min,平均60min。術中出血量20~200mL,平均25mL。全組術后常規(guī)病理切片證實為膽囊急性炎性改變,其中5例為壞疸性膽囊炎,術后無出血及死亡病例.術后住院5~10d,平均7.5d。所有病例均得到隨訪3個月~1年,均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 預防肝管及膽總管損傷

膽總管損傷是LC手術的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術。將膽總管誤認為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因,膽囊大小、形態(tài)隨嚴重程度而改變,在Calot三角炎癥水腫時,分離膽囊管一定要沿膽囊Hartmann囊方向縱形分離,在確定三管一壺腹的關系后再結扎膽囊管[1]。如果Calot三角呈致密粘連而又難以將膽總管或肝總管解剖清楚時,中轉(zhuǎn)開腹是預防損傷的措施。

3.2 病程及病理因素

急性膽囊炎LC的手術最佳時間為72h以內(nèi),超過72h應首選開腹,急性膽囊炎的病程時間影響手術時間、出血量、腹腔引流量等指標。粘連是影響LC最重要的因素之一,粘連愈重,手術難度愈大[2]。當膽囊管結石嵌頓引起膽囊腫大,炎癥水腫時,72h內(nèi),組織以水腫為主,粘連較疏松,易于分離。但超過72h后,膽囊炎癥與水腫更加明顯,粘連加重,解剖難度明顯增大。LC手術難度與膽囊壁厚度有直接關系,單純膽囊壁致密增厚造成膽囊剝離困難,延長手術時間,并不一定使中轉(zhuǎn)率升高,相反部分病例膽囊壁水腫增厚反而使膽囊剝離更加容易。在急性膽囊炎癥初期,膽囊壁增厚、充血、水腫、與周圍組織有纖維粘連,但由于水腫的存在使組織疏松,往往有明顯的間隙,使膽囊三角的顯露并不困難。在急性膽囊炎癥中、晚期,特別是合并膽囊管結石嵌頓,膽囊三角腫脹致密、層次不清,膽囊與鄰近器官形成粘連,分離時極易造成副損傷及出血,遇此情況首先要弄清周圍組織的解剖關系。如果術中發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大、囊內(nèi)壓力高,可在膽囊底部穿刺、抽液減壓,利于膽囊鉗夾牽引,使膽囊三角暴露清楚,易于分離且能明顯縮短手術時間; 急性膽囊炎引流管的放置為及時發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥提供了觀察窗口,對術中膽囊三角或膽囊床處理不滿意者應放置引流[3]。

3.3 掌握中轉(zhuǎn)開腹的時機

LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術失敗,而是為了避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。適時中轉(zhuǎn)開腹手術既有利病人,也有利醫(yī)生回避手術風險。如有下列情況應中轉(zhuǎn)開腹:Calot三角解剖不清,重度粘連;無法控制的出血;膽囊管遠端結石嵌頓,Mirizzi綜合征形成;與肝外膽管或胃及十二指腸形成內(nèi)瘺;與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎;術畢發(fā)現(xiàn)肝門部膽漏,不能除外膽管損傷等。若鏡下無法精細地解剖,沒有充分把握安全地完成手術,應考慮中轉(zhuǎn)開腹手術,從而避免出現(xiàn)嚴重的誤診誤治[4]。

綜上所述,LC術與傳統(tǒng)開腹手術一樣,要循序漸進,不可急躁。首先進腹后要仔細探查,綜合分析,不可貿(mào)然下手。急性結石性膽囊炎不是LC的絕對禁忌證,只要膽囊三角解剖清楚均可行LC術。盡量爭取在出現(xiàn)并發(fā)癥之前,果斷中轉(zhuǎn)開腹,正確把握中轉(zhuǎn)手術時機,是確保手術成功減少嚴重并發(fā)癥的有效手段。應用熟練的鏡下操作技術,充分了解LC操作要點,掌握手術時機及中轉(zhuǎn)開腹的時機,靈活掌握,絕大多數(shù)急性膽囊炎患者行LC是安全可行的。

[參考文獻]

[1] 姜玉祥. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術56例體會[J]. 中國廠礦醫(yī)學,2008,10(21):578-579.

[2] 樓基剛. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術112例[J]. 浙江臨床醫(yī)學,2008, 5(10):617-618.

[3] 嚴剛. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡治療體會[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2008,18(10):42.

[4] 熊翔. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎65例臨床分析[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學,2008,8(30):279-281.

(收稿日期:2009-03-30)