陸　譯

1990年6月10日，一架載滿乘客的飛機，在5182m的高空失去控制，而機長的身體就掛在機艙的外面。年輕的副駕駛員試圖將飛機停在最近的機場上。81名乘客與6名機組人員的生命懸于一線。

愜意的旅行

1990年6月10日，英國航空公司的假日航班BA5390飛機從英國伯明翰起飛，前往西班牙馬拉加。機上共有81名乘客和6名機組人員。這次飛行對于航班上的機組人員來說駕輕就熟。機長蒂姆·蘭開斯特已有21年的飛行經(jīng)驗。副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜是小組的新成員。奈杰爾·奧格登、西蒙·羅杰斯和休·普林斯這3名乘務員已經(jīng)共事多年。他們經(jīng)驗豐富，能力超群。

這架航班是BAC1-11型客機，素以“空中吉普”著稱，它用途廣泛、易于保養(yǎng)，并且擁有良好的安全記錄。在飛機起飛之前，機長蒂姆依照慣例查看了飛機前一天的維修記錄。副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜在飛機外轉(zhuǎn)了一圈，檢查是否存在問題。飛機剛剛維修保養(yǎng)過，沒什么異常，只是更換過一塊擋風玻璃。

馬拉加的天氣很好，碧空如洗，陽光燦爛。飛機正在向7010m的高空攀升。不到2h，他們就可以抵達西班牙。大家都在享受著一次愜意的旅行。可是誰都沒有想到，乘客和機組成員即將面臨一場生死浩劫。

突陷險境

經(jīng)過幾分鐘的攀升，飛機已轉(zhuǎn)入自動駕駛狀態(tài)。機長摘掉了肩帶，想放松一下。此時飛機已經(jīng)起飛13min，正位于5273m的高空，距離預定的高度還有1524m，情況一切正常。

突然，一聲巨響，機長身邊的擋風玻璃猛地爆開，炸飛到空中。幾乎是同時，團團白霧裹住了機身。飛機開始急劇下降，機長也因為空氣壓力被吸出艙外，強勁的風力將機長緊緊壓在了艙頂上，他的腿別在控制桿上，將控制桿推到了前面。飛機脫離了自動駕駛狀態(tài)，從5182m的高空一頭倒扎下去。同時，由于控制桿被推到前面，飛機的時速猛增到了644km/h。

駕駛艙里的所有機組人員都被這突如其來的變故嚇呆了。第一個回過神來的是乘務員奈杰爾·奧格登。他注意到機長正漸漸被吸出機艙，連忙縱身跳過去，用一只腳絆住了機長的腳，用另一只腳別在座位一側(cè)。乘務長約翰·休厄德看到駕駛艙里的混亂景象，也果斷地采取行動。他和奈杰爾兩人牢牢抓住機長，防止機長滑出機艙。

機長被吸出機艙，副駕駛員阿拉斯泰爾立即挺身而出，調(diào)動起自己的全部飛行經(jīng)驗，一邊在563km/h的風速下努力控制飛機，一邊向空中交通管制員呼救。但座艙里旋轉(zhuǎn)的狂風讓駕駛變得更加困難，機長的腳依然向前推動著控制桿。阿拉斯泰爾竭力想控制飛機。然而飛機卻急速駛?cè)肓耸澜缟献罘泵Φ暮骄€上，撞機事件隨時可能發(fā)生。

不僅如此，BA5390航班的機組人員還面臨著更大的挑戰(zhàn)，在擋風玻璃被炸飛的一剎那，施壓供氧的機艙里立刻形成了一層薄霧，因為壓力驟降，機艙空氣中的水蒸氣含量下降，并被釋放到大氣中形成煙霧。當煙霧終于散去后，隨之而來的高空缺氧又在考驗著他們。

一旦氧氣缺乏，人的反應速度就會開始下降，隨之出現(xiàn)思維遲緩、動作緩慢的癥狀，如果不能馬上獲得足夠的氧氣，接下來人們就會出現(xiàn)注意力下降的狀況，直到陷入昏迷，甚至死亡。

情況萬分危急，副駕駛員阿拉斯泰爾無暇分心，只能在缺氧的狀態(tài)下專注地駕駛著飛機?，F(xiàn)在他控制住了油門，因為約翰和奈杰爾已經(jīng)把機長的腳從控制桿中拽了出來。但阿拉斯泰爾卻并未降低飛行速度，反而讓飛機繼續(xù)急速下降，好離開可能引發(fā)撞機事件的區(qū)域，抵達無需氧氣設備的低空。因為如果長時間待在高空，氧氣將出現(xiàn)短缺。這架使用年頭不短的飛機沒有為乘客預備足夠的氧氣。

飛機僅用了2.5min就降到了3353m，速度顯示器開始變成紅色。隨著機身不斷下降，飛行速度慢慢降到了274km/h。阿拉斯泰爾還在不停地和地面聯(lián)系，匯報飛機目前面臨的危急情況。沒有機長的幫助，他只能依照記憶操作著系統(tǒng)，將飛機引導到希思羅機場附近——就是世界上最擁擠的空域之一。

在機艙中的另外2名乘務員休和西蒙已經(jīng)做好了最壞的打算，他們正在提醒所有人采取防撞姿勢，幫助乘客做好緊急降落的準備。

而此時，在飛機外面，628km/h的大風猛力拍打著機長蒂姆·蘭開斯特的身體，他已經(jīng)脫離駕駛艙頂部，滑到了側(cè)面。周圍的氣溫僅有-17℃。他的胳膊在機艙外隨著狂風的拉扯上下抽打著。他的眼睛大睜著，就連撞到側(cè)面的擋風玻璃時都沒有絲毫反應。抓住他的西蒙和阿拉斯泰爾開始覺得絕望——也許機長已經(jīng)死了。但他們?nèi)匀粵Q定不能放松。這不僅僅是出于同情，更是出于安全的考慮。在當時的情況下，如果放開機長，他也許會飛到機翼的上部，損壞機翼的前緣。如果機長的身體躍過了機翼，就會被卷進引擎當中。所以放開機長也許會帶來很大的危害，繼續(xù)拉著他是一個明智的決定。

緊急迫降

空中交通管制員聽到了阿拉斯泰爾的呼救，但是灌進駕駛艙的狂風使他們難于清晰地溝通，空中交通管制員不停地呼叫著。在與地面失去聯(lián)系7min之后，阿拉斯泰爾終于再一次聽到了空中交通管制員的聲音。

阿拉斯泰爾想降落在蓋特威克機場，因為他以前曾多次飛往那里。但是南安普敦機場距離更近，在與空中交通管制員進行了短暫的溝通后，阿拉斯泰爾放棄了飛往蓋特威克機場的想法，情況太危急，他必須盡早著陸。

放棄自己熟悉的機場，選擇在全然陌生的機場降落，這對于飛行員來說，無疑是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。在他們飛往陌生機場的時候，通常會備有導航圖和著陸示意圖，在獲取足夠的信息后，才能在這些機場著陸。但阿拉斯泰爾對南安普敦機場一無所知，所有的導航圖和著陸示意圖等相關資料都被風刮出了窗口，現(xiàn)在只有空中交通管制員可以引導阿拉斯泰爾了。

根據(jù)阿拉斯泰爾的匯報，空中交通管制員將BA5390號航班的情況記錄在案，同時清理出了凈空，確保飛機可以安全降落在南安普敦機場的跑道。

此時，阿拉斯泰爾開始了職業(yè)生涯中最艱難的一次著陸。這架飛機飛行了32min，載著81名魂飛魄散的乘客，油箱接近全滿，BAC1-11這個型號的飛機沒有辦法卸掉燃油，飛機可能已經(jīng)超過了最大著陸重量。機長已經(jīng)被吹出了窗外，至少需要有一個人來抓住他的腿。沒有任何一個人可以在這樣的情況下和他商量下一步究竟應該怎么辦，阿拉斯泰爾的判斷關系到整個飛機上人的生死。阿拉斯泰爾不停詢問著空中交通管制員南安普頓機場的詳細情況，為降落做著最后的準備。

地面上的人們也在萬分焦急的關注著事態(tài)的發(fā)展。當看到飛機終于出現(xiàn)在跑道上空的時候，所有人都屏住呼吸等待，等待著決定命運的那一瞬間。

在最后的關鍵時刻，副駕駛員阿拉斯泰爾集中精力，拿出最好的水平進行降落。BA5390號客機在空中堅持了22min后，終于于當天上午8點55分，安全著陸在南安普敦機場。緊急救護車幾乎在同一時間圍了上來。消防員將機長救下飛機，并將全體乘客和機組人員轉(zhuǎn)走。

情況雖然非常危急，但由于機組人員的悉心努力，再加上一點點的運氣，英國航空公司BA5390次航班上的所有人員在這次事故中都幸免于難。

全體機組人員成為了人們心目中的英雄。他們接受了無數(shù)的鮮花和榮譽。挽救了所有人生命的副駕駛員阿拉斯泰爾·艾奇遜更是被授予了至高無上的飛行金質(zhì)獎章。航空公司的同事也表達了對他們的崇高敬意。

事故原因

雖然危機已經(jīng)解除，但是事故調(diào)查人員依然火速趕往南安普敦，尋找事故的原因。

相關的搜索工作迅速在南安普敦機場展開。最初的調(diào)查顯示，擋風玻璃不見了，周圍染了一大片血跡。雖然窗戶不見了，但是在機身上沒有找到預料中的凹痕和擦痕，只看到駕駛艙里散落了一地的文件。安裝擋風玻璃的窗框并沒有變形，也就是說，窗戶的結(jié)構(gòu)沒有問題；而且，也沒有搜集到可以證明因鳥類撞擊留下的玻璃碎片。這讓來自英國運輸部飛行事故調(diào)查局的調(diào)查人員一籌莫展。

第一條線索來自飛機中的日志。飛機在出事的前一天剛剛檢修過，更換了一塊擋風玻璃。

跟隨這條線索的指引，調(diào)查情況很快有了轉(zhuǎn)機，從隨后被找到的擋風玻璃上，調(diào)查人員找到了上面帶著的大約30個螺釘，其中大部分螺釘?shù)闹睆蕉急葮藴食叽绮盍四敲匆稽c點。

這是一個致命的錯誤。有些飛機的擋風玻璃裝在里面，可以借助艙內(nèi)壓力保持玻璃的穩(wěn)定。但是BAC1-11型的擋風玻璃是從外面用螺絲釘固定上去的，只要螺絲釘有少許的松脫，艙內(nèi)的壓力就會將玻璃崩出去。所以，調(diào)查人員立即前往英國航空公司的伯明翰飛機修理庫進行調(diào)查，走訪了那天安裝擋風玻璃的維修師，想從他那兒了解到更為詳細的情況。

調(diào)查人員將工程師的談話內(nèi)容與維修程序進行了對比，很快就發(fā)現(xiàn)了事故的第一根源，也就是BAC1-11的擋風玻璃在進行更換時，差錯究竟出在何處。

根據(jù)工程師自己的敘述，出事的當天，工程師早早就來上班了。大約凌晨4時，他開始從飛機上拆卸舊的擋風玻璃。修理庫物滿為患，他把飛機推到了門口。在那個位置，他很難夠到玻璃，于是不得不趴到機身上，伸長了胳膊工作。這樣螺絲刀用起來就不太得勁。拆下來的那塊玻璃上安裝的螺絲釘長度有些出入，但是玻璃居然異常牢固，而且4年來未出故障。他是一位盡職盡責的工程師，所以決定在安新的擋風玻璃時，把舊螺絲釘換成新的。

但是，這名工程師沒有通過零件目錄去尋找他所需的零件，而是直接來到了零件倉庫。在那里，他通過目測將新找到的螺絲釘與從擋風玻璃上拆下來的進行了比較，最終認定自己需要的是直徑為7mm的螺絲釘。

倉庫管理員提醒工程師BAC1-11型客機使用的應該是直徑為8mm的螺絲釘，但是他沒有理睬這個建議。相反，他驅(qū)車來到飛機場的另一側(cè)，繼續(xù)尋找他想要的螺絲釘。

凌晨5點15分。在修理庫昏暗的角落里，工程師繼續(xù)翻找著直徑7mm的螺絲釘。即使燈光黯淡，他最終還是找到了。然而事實上這些螺絲釘并不合適。他挑選出來的螺絲釘比符合要求的直徑小了0.127mm?；氐斤w機修理庫后，他費力地趴在飛機上，安裝新的螺絲釘。由于角度的關系，他沒有注意到這些螺絲釘并不合適。

當6時下班時間來臨之前，工程師完成了工作。飛機可以交給機組人員了。

深層隱患

事故的直接原因找到了，但在調(diào)查人員看來，這只是向事實邁出了第一步。調(diào)查人員認為，有關飛機的事故調(diào)查包括2個方面。一是調(diào)查發(fā)生了什么，一般來說，這部分工作相當容易。二就是要調(diào)查事故背后的原因。這名工程師為什么會跳躍工作程序、忽略技術(shù)規(guī)范、無視有益的建議呢？這次事故只是一個偶然，還是大問題爆發(fā)前的征兆？

為此，調(diào)查人員采用了一種具有革命意義的方法尋找答案。他們請來了行為心理學家。心理學家曾分析飛行員為什么會在壓力下犯錯。這種錯誤原因被稱為人為因素。但在1990年，還沒有人用這種方法考察過工程師。調(diào)查人員希望借鑒從心理學角度得出的專業(yè)觀點，獲知事故的深層因素。

在他們的交談中，工程師所承認的事實讓調(diào)查人員不寒而栗，根據(jù)工程師的敘述，因為工程師有很多工作要做，而且全都要在晚上進行。很多時候，他們都是在超負荷運轉(zhuǎn)。所以，他們耍了點小聰明，好及早完成工作。大多數(shù)工程師在手頭已經(jīng)有了一套螺絲釘，需要去零件倉庫拿同型號螺絲釘?shù)那闆r下，一般都不會去看零件目錄。大家對于這種行為已經(jīng)習以為常。在詢問過程中，他們對此甚至不加隱瞞，反以為榮。更令人毛骨悚然的是，這種習慣還在訓練新工程師的過程中被傳遞了下去。

通過調(diào)查可以很清楚的了解到，這次的事故并不是一時疏忽，而是工程師的工作方式埋藏著隱患。

調(diào)查人員和心理學家的調(diào)查結(jié)果被寫入了一份報告草案。它指出了伯明翰飛機修理庫的維修過程所存在的問題。這不僅促使英國航空公司在飛機修理方面進行了改進，還對于飛行事故調(diào)查方式的革新帶來很好的嘗試。它對后來的各項事故有很大的啟發(fā)，從來沒有調(diào)查人員以這樣的方式對事故進行調(diào)查，即利用人因?qū)W來解釋事故發(fā)生的原因。從這次事故的調(diào)查結(jié)果中人們不難發(fā)現(xiàn)，飛機修理庫中存在著可能令一個高水平的工程師犯下致命錯誤的隱患。心理學家的參與使得空難的預防工作達到了一個新的高度。

編輯 林 靜