新生兒缺氧缺血性腦病的治療現(xiàn)狀與進展

蘇　杭

[關鍵詞] 新生兒缺氧缺血性腦病;圍生期;腦水腫

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(b)-167-02

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期新生兒窒息后常見的并發(fā)癥,而且是新生兒期以后致殘的主要原因。圍生兒在出現(xiàn)缺氧缺血時,腦的主要病變?yōu)樗[、軟化和壞死,如何預防腦血流緩慢,改善腦部水腫,控制驚厥,是貫穿治療本病全過程的重要環(huán)節(jié)。新生兒窒息致低氧血癥和酸中毒常導致多臟器損害,也嚴重威脅小兒生命,其發(fā)生機制較為復雜,包括腦部能量代謝障礙,再灌注損傷,細胞凋亡等。其中能量代謝障礙發(fā)生的最早,也是最基本的病理生理改變。隨著臨床藥理和對HIE的研究,治療方法上也有了不同的認識與改進。近年來學術界對本病認識與治療有了不少深入的研究與進展,本文就其中幾項主要的治療作一綜合性介紹。

1 腦水腫的治療

圍生兒腦的代謝極盛,低氧缺血后一方面腦血管內皮受損,細胞膜鈉泵功能降低,離子滲透性增加,液體漏出至組織間隙引起腦水腫,使顱內壓增高;另一方面,腦低氧的無氧代謝產生過多的乳酸(可較正常多5～10倍),酸中毒加重了腦水腫,導致腦組織軟化、壞死,因此防止腦血流進一步降低,改善腦水腫,防止窒息時氧消耗,始終是貫穿于本病治療的重要環(huán)節(jié)。甘露醇由于有降低顱壓及提高腦灌注的作用,被列入顱內壓增高時常規(guī)治療措施,使用劑量宜小,一般限制在0.25～0.50 kg/次。根據(jù)病情,每6～8小時1次,逐漸延長至停用,力爭在短時間內使顱壓有明顯下降。

2 納洛酮的應用

文獻報道新生兒缺氧缺血性腦病患兒均有明顯的β-內啡肽(β-EP)升高,且參與了腦損傷尤其是腦水腫的病理生理過程。納洛酮通過拮抗β-EP可用于改善新生兒的中樞神經系統(tǒng)抑制和呼吸功能低下;縮短新生兒原發(fā)性窒息和嬰兒窒息綜合征的窒息時間;增加新生兒低氧后的腦灌注、減輕腦水腫等[1-2]。用法:納洛酮0.4 mg/次,每日1次加入10%葡萄糖液10 ml靜脈緩慢推注,療程3～5 d。筆者采用此藥治療取得了較好的效果。

3 高壓氧治療

國內外報道用高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病取得顯著療效。高壓氧的主要作用機制是通過提高血氧含量及血氧分壓,改善病變區(qū)域的血氧供應,逆轉低氧的病理生理過程,減輕腦水腫,改善腦循環(huán),減少腦細胞凋亡,早期恢復腦細胞功能,防止永久性神經系統(tǒng)損害,減少后遺癥的發(fā)生,近期及遠期療效均較好,在有條件時值得推廣應用,其原則是愈早愈好,有利于神經組織修復和側支循環(huán)的建立。

4 負荷量苯巴比妥的應用

苯巴比妥是常用解痙劑,根據(jù)新生兒藥代動力學的特點,Arerg主編的《新生兒學》顯示,首劑苯巴比妥負荷量為20 mg/kg,以后的維持量為5 mg/(kg·d),要求其有效血藥濃度為15～40 μg/ml以達解驚厥效果,又不至于發(fā)生蓄積中毒。窒息后驚厥可造成神經能量需要的增加,產生神經元壞死,引起更壞的神經系統(tǒng)后果,因此要積極處理。

5 清除自由基藥劑在HIE的應用

隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展,有關新生兒HIE發(fā)病機制氧自由基學說的興起,引起國內外學者的廣泛興趣,清除氧自由基(OFR)藥劑治療新生兒HIE的應用有一定發(fā)展,現(xiàn)就幾種藥物分述如下,①維生素E和維生素C:均為清除OFR的抗氧化劑,可中斷脂質過氧化過程的鏈式反應,制止脂質的過氧化作用。維生素C能抑制類細胞釋放的超氧陰離子,提高谷胱甘肽過氧化酶的活性以清除細胞內外的OFR,還對維持組織內維生素E起著重要作用,攝入維生素C不足或缺乏時,肝內維生素E含量下降,故維生素E與維生素C具有協(xié)同作用,可有效防止脂質過氧化作用。②清除OFR的酶制劑:有多種,超氧化物歧化酶(SOD)是氧陰離子專一的清除劑,能清除各種來源的負離子。氧化酶(CAT)廣泛存在于細胞及某些組織細胞的微粒體中,其生理作用是催化過氧化氫分解為水和氧,使水不至于解離成負離子在鐵螯合物作用下反應生成更加有害的羥自由基(·OH)。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑,能減少負氧離子的合成,因黃嘌呤氧化酶是體內產生負氧離子的主要酶,因此別嘌呤醇具有一定的臨床應用價值,但其臨床應用的研究目前尚少。

6 HIE與活血化瘀療法

根據(jù)發(fā)病機制及中醫(yī)證候,HIE的中醫(yī)基本治法為活血化瘀。復方丹參注射液的有效成分丹參酮Ⅱ-AH磺酸鈉和丹參素,可降低OFR含量,提高超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性以清除OFR,同時,丹參能阻止鈣離子向細胞內流動,改善微循環(huán)以防止腦血栓及腦梗死的形成,用法:2～3 ml/kg,加注射用水,在10～12 h內滴完,每日1次,治療10～12 d。川芎嗪為中藥川芎的有效成分,其化學結構為四甲基吡嗪,為活血化瘀要藥,能有效地降低血黏度、抗血小板凝聚、疏通微循環(huán)、興奮呼吸中樞及血管運動中樞、擴張支氣管及心血管平滑肌作用。近年來研究證實,川芎嗪具有明顯抗腦水腫及鈣通道阻滯作用,可明顯改善HIE腦組織鈣積聚、降低水含量,緩解腦水腫[3-4],筆者認為在基層醫(yī)院值得推廣。

7 并發(fā)癥的治療

新生兒窒息可造成多系統(tǒng)多臟器損害,1,6二磷酸果糖(FDP)是細胞糖代謝的中間產物,能調節(jié)葡萄糖代謝的多種酶系的活性,可改善細胞能量代謝,患兒在采取綜合治療基礎上加用1,6二磷酸果糖250 mg/(kg·次),1次/d,靜滴,療程7～10 d。FDP是能量代謝三羧酸循環(huán)的中間代謝產物,又是能量代謝的調節(jié)劑,外源性的FDP在低氧條件下能夠進入細胞,激活細胞內磷酸果糖和丙酮酸激酶,并可作為底物,通過糖酵解途徑提供能量,同時減少乳酸的產生。還可通過多種途徑干擾氧自由基的生成,減少缺血-再灌注損傷,抑制細胞凋亡,發(fā)揮很好的治療和保護腦細胞作用。

8 亞低溫療法

動物實驗和初步的臨床研究表明,亞低溫是治療新生兒HIE有前途的方法?；純荷?～10 h內給予全身亞低溫治療,采用低溫治療儀由專人負責操作。亞低溫能通過降低能量代謝,抑制神經細胞調亡,抑制興奮性氨基酸和NO的釋放而降低缺血后腦損傷的程度,對新生兒HIE具有明顯的遠近期神經保護作用[5],此方法還有待于進一步研究。

9 腦苷肌肽注射液的應用

在生后24 h給予腦苷肌肽注射液(每支2 ml中含神經節(jié)苷脂100 mg,多肽6.4 mg)2 ml,每日1次,靜脈滴注。它是一種復方制劑,其主要成分為神經節(jié)苷脂和多肽,廣泛存在于哺乳動物細胞的細胞膜上,在神經系統(tǒng)中含量頗高,是神經細胞膜的天然組成成分,并在腦發(fā)育和缺血-再灌注損傷中起保護作用,能促進神經細胞的分化發(fā)育及參與神經元的生長分化和再生過程,可防止細胞凋亡,拮抗興奮性氨基酸的神經毒性,減少鈣離子內流從而減輕腦水腫,抑制活性氧的產生,減少自由基對腦細胞的損害[6]。

[參考文獻]

[1]曹蕾,錢培德,井麗娟,等.內源性阿片樣物質在圍產期窒息中的應用及其腦損傷的關系[J].中國實用兒科雜志,1994,9(2):96-97.

[2]蔡菊英.納洛酮治療53例新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(24):9-11.

[3]張瑞宣,詹曉斌.川芎嗪對新生兒大腦缺氧缺血性腦組織鈣含量影響的研究[J].中華中西醫(yī)雜志,2003,4(8):1149-1151.

[4]謝貴陽,朱蘊.新生兒缺氧缺血性腦病心肌酶及電解質改變分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):20.

[5]吉玲,朱長連,程永秀,等.全身亞低溫治療新生兒HIE的療效分析[J].中國實用兒科雜志,2007,22(8):609-611.

[6]秦選光,朱宏斌.腦苷肌肽注射液治療新生兒HIE的療效觀察[J].中國實用兒科雜志,2008,23(1):25-27.

(收稿日期:2008-12-29)