王　晛

摘要:湖北省是農(nóng)業(yè)大省,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的重點區(qū)域,本文從新農(nóng)合的保障補(bǔ)償水平,籌資運轉(zhuǎn)方式,監(jiān)督管理體制,衛(wèi)生服務(wù)能力以及農(nóng)民的信任程度探討了目前湖北省新農(nóng)合的問題與困難,并提出了相應(yīng)的改革建議,具有一定的政策參考價值。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療 起付線 運轉(zhuǎn)成本 信息化建設(shè) 商業(yè)保險公司

中圖分類號:R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1673-8209(2009)5-0038-02

1 湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

湖北省是農(nóng)業(yè)大省,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的重點區(qū)域。目前湖北省新農(nóng)合制度已經(jīng)基本建立,覆蓋面以較快速度增長。2008年,湖北省有農(nóng)業(yè)人口的95個縣(市、區(qū))都已開展新農(nóng)合工作,實現(xiàn)了以縣(市、區(qū))為單位的農(nóng)業(yè)人口全覆蓋。全省參合人數(shù)達(dá)3543萬,參合率為88%,籌集新農(nóng)合基金33.73億。其中縣外、縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費用補(bǔ)助率分別達(dá)到了23.2%、40.5%、58.5%,新農(nóng)合制度在一定程度上緩解了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),受到農(nóng)民群眾的歡迎和擁護(hù) 。

2 湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的困難與問題

在取得巨大成效的同時,湖北省新農(nóng)合建設(shè)仍然存在很大的困難與問題。

2.1 保障水平低,補(bǔ)償范圍窄

新農(nóng)合的保障程度是低水平的,其基金補(bǔ)償范圍目前只限于參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)療費用補(bǔ)償,除外責(zé)任、目錄外用藥、診療項目外費用以及公共衛(wèi)生、婚檢等非醫(yī)療服務(wù)項目不得納入補(bǔ)償范圍。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是“保大病、重病”,大病往往需要住院,實際上農(nóng)民患病住院率只有3%左右,而97%的門診常見病、多發(fā)病、慢性病費用不能報銷。農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題未能有效解決。另外,對公共衛(wèi)生、婚檢等屬于預(yù)防和健康項目的服務(wù)拒之補(bǔ)償門外,不利于我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,不符合以治療為主過渡到以健康和預(yù)防為主的“全民醫(yī)?！贬t(yī)思路,也不利于提高長期經(jīng)濟(jì)效益。

2.2 起付線、封頂線設(shè)置不合理與基層衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力低下惡性循環(huán),加重補(bǔ)償比例偏低情況

住院補(bǔ)償按梯級起付的方式,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50～80元,縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200～380元,縣(市、區(qū))外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400～600元。封頂線原則上為3萬元。起付線以下和封頂線以上為個人自付部分。對參加新農(nóng)合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的,只可計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。

可見在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),即基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診可以獲得最大的補(bǔ)償比例,但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力低下的現(xiàn)實抑制了在農(nóng)民的消費需求。以某縣為例,2007年1月至5月住院補(bǔ)償3999人次,其中530人次在三級醫(yī)院治療,1644人次在二級醫(yī)院治療,只有1825人次(占45.6%)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院治療。一方面在高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療起付線高報銷比例低,一方面在縣(市)醫(yī)療機(jī)構(gòu),《基本藥物目錄》以外藥開得多、超標(biāo)準(zhǔn)收費等現(xiàn)象普遍存在,參合農(nóng)民實際報銷比例只有16%左右。有的新農(nóng)合試點縣運行一年,門診和住院費補(bǔ)助僅用掉1/3,報銷比例低,造成基金結(jié)余過多。 這不僅造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源閑置,還增加了農(nóng)民就醫(yī)成本。

另外,補(bǔ)償規(guī)定存在部分不合理處。一是參加新農(nóng)合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的,只可計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線的規(guī)定更加重了起付線偏高的情況,根據(jù)首診和轉(zhuǎn)診制度,對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的疾病應(yīng)轉(zhuǎn)入縣(市、區(qū))及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。那么,對在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的參合農(nóng)民,計算其中最高級別醫(yī)院起付線的規(guī)定,無疑拔高了起付線標(biāo)準(zhǔn),不符合制定四級起付線是為了鼓勵參合農(nóng)民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的初衷,因為連續(xù)轉(zhuǎn)診不僅由于參合農(nóng)民的主觀原因,更由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力低下和疾病本身難以治療的客觀原因。二是新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的比例本身偏低,參合農(nóng)民每次就醫(yī)補(bǔ)償比例只有20～30%。門診就醫(yī)是就診費用的大頭,門診統(tǒng)籌比例偏低直接降低了參合農(nóng)民的福利。

2.3 制度籌資困難,運轉(zhuǎn)成本高

收繳工作的繁重和報銷程序的繁瑣增大了制度運行成本。目前新農(nóng)合在基層的推廣擴(kuò)面和資金收繳工作多采取干部挨家挨戶宣傳和收繳的方式,每年在農(nóng)民“參合”費用的收繳、人員信息登統(tǒng)上,都要耗費大量的人力、財力和時間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村街和衛(wèi)生部門工作量很大。現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中用于門診消費的家庭賬戶基金,數(shù)額小、涉及面廣,又需進(jìn)行身份識別,管理成本高,惠農(nóng)力度小而群眾意見較大,這與農(nóng)民本身對新農(nóng)合的信任危機(jī)惡性循環(huán),加重了籌資困難和運轉(zhuǎn)成本高的困難局面,亟須探索出簡易、低成本和受農(nóng)民歡迎的運轉(zhuǎn)方式。

2.4 監(jiān)管體制亟待健全

目前新農(nóng)合制度存在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力不足、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管乏力等問題,尤其是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的問題。08年湖北省發(fā)生了多起定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違犯新農(nóng)合管理規(guī)定,虛開收據(jù)套取基金的事件,其中一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的違規(guī)案件被反映到國務(wù)院,溫家寶總理以及省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)均作了重要批示,要求嚴(yán)肅查處。此外,還有其他幾起群眾舉報的套取新農(nóng)合基金的案件,財政部駐湖北省專員辦、省財政廳、省衛(wèi)生廳也組織進(jìn)行過調(diào)查,舉報內(nèi)容基本屬實。這些案件的發(fā)生表明:一方面部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為十分明顯,缺乏自律行為。另一方面新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理存在漏洞,監(jiān)管還不到位。

2.5 存在農(nóng)民抵制參加新農(nóng)合的尷尬現(xiàn)象

2008年湖北省農(nóng)民的參合率為88%,低于全國3.5個百分點。一方面,補(bǔ)償機(jī)制不合理造成部分地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療呈現(xiàn)萎縮現(xiàn)象,保障范圍窄和補(bǔ)償水平低使得基金結(jié)余過多,農(nóng)民沒有得到更多實惠,降低了制度對農(nóng)民的吸引力。另一方面,監(jiān)督體系的缺失使得農(nóng)民參保戶無法對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌措、使用和管理進(jìn)行有效監(jiān)督,引起農(nóng)民對合作醫(yī)療的置疑。由此出現(xiàn)了部分農(nóng)民抵制參加新農(nóng)合,或是已參合農(nóng)民遲遲不繳費,應(yīng)繳款而未到賬的不在少數(shù),參合率有所萎縮的現(xiàn)象。

3 完善湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的措施

新農(nóng)合制度的長期可持續(xù)運行和發(fā)展有賴于制度的規(guī)范和完善,針對上述問題,提出以下幾點建議:

3.1 提高保障水平,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍,合理修正起付線和封頂線

一是提高制度保障水平,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍,使基本醫(yī)療基金賬戶既可以用于看病,也應(yīng)可以預(yù)防保健或體檢等。當(dāng)新農(nóng)合運行穩(wěn)定和被農(nóng)民廣為接受后,取消家庭賬戶,把資金集中用于大病統(tǒng)籌,提高報銷比例,擴(kuò)大報銷范圍。二是降低大病補(bǔ)助起付線,提高大病補(bǔ)償封頂線報銷比例,修正同病轉(zhuǎn)診只能按在最高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的補(bǔ)償比例報銷的不合理規(guī)定,以擴(kuò)大農(nóng)民的受益面,真正解決農(nóng)民的因病治貧問題。三是將醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合相結(jié)合。對貧困人口取消起付線,提高報銷比例,并在地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均40元的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高10元~20元,切實改變貧困人群參合后仍然看不起病的現(xiàn)象。

3.2 加強(qiáng)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)和對定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)和新農(nóng)合基金的監(jiān)管

一是要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供給,完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇機(jī)制,強(qiáng)化行醫(yī)規(guī)范化管理;二是完善基本藥品目錄和逐級轉(zhuǎn)診制度。三是要明確醫(yī)方、患方、付費方的三方權(quán)利和義務(wù)關(guān)系,形成相互制衡的關(guān)系。四是政府醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)要專司監(jiān)督職能,加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理,并且在醫(yī)患雙方間擔(dān)當(dāng)調(diào)解者的角色,控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)等不規(guī)范行為。

3.3 降低制度運轉(zhuǎn)成本,爭取農(nóng)民的認(rèn)可和支持,提高籌資效率

一是加快新農(nóng)合信息化建設(shè),為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝了新農(nóng)合信息管理系統(tǒng),建立覆蓋全省的信息管理平臺;在鎮(zhèn)以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳設(shè)立報銷補(bǔ)償窗口,群眾出院后,醫(yī)藥費用的結(jié)算、報銷當(dāng)場在網(wǎng)上審核、兌付。二是加大制度宣傳推廣力度,一方面將出臺的文件和規(guī)章制度及有關(guān)合作醫(yī)療宣傳資料全部上網(wǎng),在網(wǎng)站上向社會公布并開通解疑答惑熱線;一方面繼續(xù)窗口宣傳和干部進(jìn)村宣傳等傳統(tǒng)推廣工作。二是對全市各合管站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、財政所計算機(jī)操作員和推廣宣傳員集中進(jìn)行素質(zhì)培訓(xùn),提高信息化建設(shè)和籌資的效率。

3.4 加強(qiáng)商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合和政府監(jiān)管的力度

新醫(yī)改方案修訂稿和實施方案明確提出,“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。加強(qiáng)商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合和政府監(jiān)管的力度,一是政府對參加新農(nóng)合的商業(yè)保險公司提供適當(dāng)?shù)亩愂諆?yōu)惠政策,及對出現(xiàn)虧損的經(jīng)辦新農(nóng)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加管理費用的財政補(bǔ)助;二是將政府的資金支持制度化、規(guī)范化,保證政府資金的足額到位以減少保險公司經(jīng)辦合作醫(yī)療的營業(yè)風(fēng)險和信譽(yù)風(fēng)險,并建立風(fēng)險防范機(jī)制,以法規(guī)的形式建立“新農(nóng)合風(fēng)險準(zhǔn)備金”提高新農(nóng)合的抗風(fēng)險能力;三是正確處理好新農(nóng)合和商業(yè)保險的關(guān)系,一方面商業(yè)保險要滿足參保農(nóng)民在新農(nóng)合“?；尽敝獾尼t(yī)保需求,提高醫(yī)保效率,促進(jìn)醫(yī)療市場的良性競爭和“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的實現(xiàn),一方面政府要加強(qiáng)對商業(yè)保險運作過程和險種項目的審核和監(jiān)督工作,規(guī)避商業(yè)保險公司單純追求企業(yè)利潤而損害農(nóng)民利益的風(fēng)險,兼顧效率與公平,最大限度的維護(hù)參合農(nóng)民的利益。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖曉明,賈清萍.中部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境與社會主義新農(nóng)村建設(shè)[J].中國行政管理.2006(10).

[2] 王夢棠,黃丞.淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué).2005(11).

[3]鄧波.農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運行、問題與對策[J].江西社會科學(xué).2005(2).

[4] 張紅梅.武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究[J].經(jīng)濟(jì)論壇.2007(10).