李　燕

[摘要] 目的:總結分析頸內靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的應用及退出的情況,以提高護理質量,延長導管使用壽命。方法:對30例血液透析患者留置頸內靜脈長期導管的情況及護理中的問題作了回顧性分析和總結。結果:在規(guī)范血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理,加強醫(yī)護人員、患者及家屬的培訓,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下,導管感染率由2.07例次/1 000導管日下降到0.29例次/1 000導管日;血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1 000導管日,本組病例沒有因導管血栓形成而退出的患者。結論:制定標準的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴格的的血液透析中心管理制度,提高置管技術,加強導管護理,做好患者的健康宣教,及時發(fā)現(xiàn)并正確處理并發(fā)癥是延長長期留置管壽命的關鍵。

[關鍵詞] 導管;血液透析; 護理;退出

[中圖分類號] R472.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-132-02

血液透析通路是終末期腎衰患者長期透析并維持生存的重要條件,現(xiàn)將我科2005年1月～2009年2月對30例維持性血液透析患者使用頸內靜脈長期留置導管的情況及退出情況進行分析,報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者30例,其中男12例,女18例,年齡29~84歲,平均(67.6±14.1)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病14例,多囊腎1例,狼瘡性腎病1例,高血壓腎病2例,梗阻性腎病2例。均為右頸內靜脈置管。置管原因有:內瘺堵塞22例、內瘺術后血流量不足4例,血管條件差無法建立動靜脈內瘺4例。

1.2 材料及置管方法

采用美國Quinton公司Permcath帶滌綸套雙腔導管,型號:14.5Fr /ch*19 cm,動脈端管腔容量1.6 ml,靜脈管腔容量1.7 ml。在局麻下經右頸內靜脈插入,應用Seldinger技術,采用撕脫型擴張導管置管方法或由頸內靜脈臨時導管在嚴格無菌技術操作下由導管靜脈端插入導絲后改換長期留置管,皮下隧道長度及位置根據(jù)患者情況而定。

1.3導管使用及退出情況

30例患者帶管時間為60~1 080 d,平均(405.7±248.6) d;7例因非導管因素死亡,3例腎移植后拔管,1例轉外地失訪,4例因導管感染拔除,4例因導管出現(xiàn)破裂重新置管,2例因導管滌綸環(huán)脫出而重新?lián)Q管,1例因血栓形成暫停使用,經多次溶栓及濃肝素封管后有效,現(xiàn)繼續(xù)使用,1例在家中自行撥出,1例因反復出現(xiàn)導管位置不當而改換臨時留置管,16例仍在使用。

2 因導管原因退出的原因分析及護理對策

2.1導管相關感染

感染是留置導管患者最常見的并發(fā)癥之一,包括出口處感染、皮下隧道感染、敗血癥等[1]。本組患者發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.1.1原因 導管感染途徑考慮為導管入口受到物品或空氣污染,或細菌經導管入皮膚創(chuàng)口處入侵[2],與空氣污染、醫(yī)護人員無菌操作不嚴、患者自我護理不當及尿毒癥患者自身免疫力低下等有關。有文獻報道帶CUFF中心靜脈導管的感染途經主要是技術人員在血液透析中的操作過程[3]。

2.1.2導管感染的預防及護理 ①嚴格的入室制度及無菌操作規(guī)程:醫(yī)護人員及患者入室均應更衣?lián)Q鞋。醫(yī)護人員操作過程著裝符合無菌操作要求,置管過程要求醫(yī)護人員穿無菌隔離衣,嚴格無菌技術操作。操作過程保持環(huán)境清潔,減少人員走動,限制陪護人員進入,中午采用清場制度,在治療區(qū)外更換被服,減少上下機治療時的空氣污染。②加強醫(yī)護人員的培訓:組織學習NKF-K/DOQI指南中有關血管通路的相關知識,要求醫(yī)護人員必需經過系統(tǒng)的?？撇僮骷袄碚撝R培訓方可進行留置導管的操作,強化醫(yī)護人員的無菌意識觀念。③加強患者及家屬的健康宣教:對新置管患者講解并發(fā)放留置管的使用注意事項宣傳資料,要求患者做好個人衛(wèi)生,糾正不良的衛(wèi)生習慣,保持居住環(huán)境的清潔,定期通風,指導患者及家屬做好管道的自我護理,講解預防管道相關并發(fā)癥的重要性,保持穿刺局部皮膚清潔,淋浴時勿弄濕敷料及導管口[4-5]。出現(xiàn)并發(fā)癥(如管道脫出、傷口滲血、不明原因的發(fā)熱等)情況應緊急處理并及時就診。④制定規(guī)范的操作流程,并嚴守操作規(guī)程:要求護士在每次透析前要仔細觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液及有無導管脫出及滌綸套外露等現(xiàn)象。每次透析時均要對傷口進行換藥:我中心采用每個患者一個透析換藥包,用0.2%的安爾碘消毒棉球徹底消毒穿刺口及皮下隧道處皮膚,要特別注意皮膚皺褶處的消毒,然后外涂匹羅卡星軟膏,無菌紗布敷蓋,在傷口未愈合之前不提倡用一次性封閉的敷料;換藥過程患者頭偏對側或戴口罩,減少說話、咳嗽等造成的空氣污染;在透析開始接管及透析結束封管前要徹底做好管口的消毒,注意擦凈管口的血跡。肝素帽一次性使用。在操作過程中盡量減少導管出口的暴露時間及次數(shù)。

2.2 導管破裂

導管破裂的發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.2.1原因 與導管老化,管道過度彎曲打折及使用不當?shù)扔嘘P。

2.2.2預防及護理 使用過程應觀察導管情況,避免用安爾碘消毒液擦拭導管,避免管道彎曲打折,避免使用止血鉗夾閉導管,一旦出現(xiàn)裂縫及時換管。做好病人的健康宣教,不要牽拉、彎曲導管,出現(xiàn)問題及時處理。

2.3 導管脫出

導管脫出的發(fā)生率為6.67%(2/30)。

2.3.1原因 與患者營養(yǎng)狀況差;傷口愈合不良;過度牽拉;管道固定不當有關,置管的早期(6周內)隧道皮下組織未能完全將導管包裹固定,易致導管脫落或移位[1]。

2.3.2預防及護理 護士操作過程動作輕柔,傷口敷料及管道固定妥當,操作中勿過度牽拉。注意觀察滌綸套有無脫出,觀察傷口愈合情況,糖尿病患者要特別注意控制好血糖,消除影響傷口愈合的因素,充分透析,改善患者營養(yǎng)狀況。做好患者健康宣教,避免劇烈活動,穿寬松衣服,最好穿對襟的上衣,防止脫衣時將導管拔出。

2.4 導管栓塞

導管栓塞的發(fā)生率為3.33%(1/30)。

2.4.1常見原因 肝素量不足、使用止血藥、血液高凝狀態(tài)、封管方法不當?shù)取?/p>

2.4.2預防及護理 正確的封管方法可減少血栓的形成。透析結束要徹底沖凈管腔血液,注入準確的肝素封管液。一旦出現(xiàn)導管血栓形成,應用尿激酶溶栓效果良好。方法:在向導管腔內注液有壓力時勿強行注入,先將導管腔抽成“真空”,再用尿激酶10 000 U/ ml用負壓的原理注入堵塞的管腔,30~60 min抽出管內液體,無效重復1次。對血液高凝等易出現(xiàn)血栓形成的患者,采用肝素原液封管。

3 小結

帶滌綸環(huán)(CUFF)長期導管具有不影響血流動力學,不需反復進行皮膚穿刺,與臨時性留置導管相比,具低感染性,患者舒適性好,易于自我護理,血流量充足等優(yōu)點,在臨床的應用逐漸增多,成為了因各種原因而無法建立內瘺患者建立永久性血管通路的良好替代手段之一。導管相關并發(fā)癥是影響長期留置導管使用壽命的重要因素,涉及多個環(huán)節(jié)。我們在進一步規(guī)范了血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理,加強醫(yī)護人員、患者及家屬的培訓,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下,導管感染率由2.07例次/1 000導管日下降到0.29例次/1 000導管日;血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1 000導管日,尿激酶溶栓及肝素原液封管效果良好,本組病例沒有因導管血栓形成而退出的患者。因此,制定標準的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴格的的血液透析中心管理制度,是延長導管使用的關鍵,而導管相關并發(fā)癥是可預防和處理的。

[參考文獻]

[1]黃艷,毛紅,陳建平,等.帶滌綸套永久性雙腔血液透析導管長期留置并發(fā)癥的觀察和護理[J].護理研究,2007,21(2B):447.

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[3]卞維靜,張凌,付芳婷,等.帶CUFF中心靜脈導管作為血液透析通路的臨床分析[J].中國血液凈化,2007,12(1):17.

[4]陳宗寧,文林,鄧永蓮.深靜脈置管在心包積液引流中的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(29):63-64.

[5]樓琴華.中心靜脈留置治療胸腔積液臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(23):35-36.