林寰東

2型糖尿病是一種慢性、進(jìn)展性疾病,在糖尿病的不同發(fā)展階段發(fā)生糖代謝紊亂原因有所不同,其藥物治療策略也有差別。

病情發(fā)展三步走

醫(yī)學(xué)研究表明,2型糖尿病是胰島素抵抗(即機(jī)體對(duì)胰島素不敏感)和胰島B細(xì)胞功能缺陷(即機(jī)體胰島素分泌不足)共同作用的結(jié)果。病情進(jìn)展主要分三步走:

早期2型糖尿病發(fā)生之前,由于種種因素,機(jī)體已經(jīng)存在胰島素抵抗,迫使胰島B細(xì)胞代償性過度分泌胰島素,以克服胰島素抵抗而使血糖維持平衡,因而此時(shí)患者血中胰島素水平并不低甚至還略高。

中期長(zhǎng)期的胰島素抵抗使胰島B細(xì)胞功能由過度代償轉(zhuǎn)為失代償,從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。此后,胰島素抵抗持續(xù)存在,而B細(xì)胞功能則進(jìn)一步衰退。

晚期患者胰島B細(xì)胞功能趨于衰竭,胰島素缺乏便成為主要病因,并陸續(xù)出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。

不同階段,用藥不同

早期用藥原則

在糖尿病診斷的早期,胰島素水平正常或偏高,血糖水平稍高于正常,改善胰島素抵抗和保護(hù)胰島B細(xì)胞功能是治療的重點(diǎn)?？蛇x擇雙胍類(二甲雙胍)或胰島素增敏劑(羅格列酮、吡格列酮等)。對(duì)于一些因胰島素分泌延遲所導(dǎo)致的餐后血糖升高,可以使用餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(阿卡波糖、伏格列波糖等)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),在糖尿病早期,特別是血糖極高的患者,通過早期實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療,可以消除高血糖的毒性作用,顯著改善甚至逆轉(zhuǎn)胰島B細(xì)胞功能的失代償,部分患者甚至可以在強(qiáng)化治療后不用任何藥物,僅靠飲食控制,即可使血糖維持正常達(dá)數(shù)年之久。因此,國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者建議,對(duì)于新診斷的糖尿病患者,可以直接采取胰島素強(qiáng)化治療以修復(fù)受損的胰島功能。

中期用藥原則

在疾病的中期,胰島素水平持續(xù)下降,而患者的血糖水平進(jìn)一步升高,此時(shí)可以在原有藥物的基礎(chǔ)上加用磺脲類等促胰島素分泌的藥物以幫助機(jī)體克服胰島素分泌功能的不足。

晚期用藥原則

當(dāng)胰島B細(xì)胞功能近乎衰竭時(shí),可采用口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。這種治療方案既可以避免大劑量口服藥物長(zhǎng)期使用所產(chǎn)生的副作用,又有利于殘存胰島功能的保護(hù)和血糖水平的穩(wěn)定控制。而當(dāng)胰島B細(xì)胞功能完全衰竭時(shí)則只能采用胰島素替代治療。

用藥其他注意事項(xiàng)

需要指出的是,在糖尿病的不同階段,不論使用何種藥物,都必須以飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療為前提。

同時(shí),還必須明確,個(gè)體化治療是糖尿病治療必須遵從的一個(gè)重要原則。每位患者的年齡、病程、體型、肝腎功能、并發(fā)癥情況以及血糖譜特點(diǎn)均不相同。如腎功能不全患者應(yīng)避免使用雙胍類藥物,心功能不全患者應(yīng)避免使用羅格列酮等胰島素增敏劑。

在藥物的使用過程中,還應(yīng)當(dāng)關(guān)注藥物的副作用,如磺脲類藥物和胰島素使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖。因此,在糖尿病藥物治療方案的選擇中,應(yīng)當(dāng)全盤考慮包括血糖在內(nèi)的各種因素。

最后提醒,中晚期糖尿病患者還會(huì)發(fā)生各種慢性并發(fā)癥和合并癥,因此還要積極控制各種危險(xiǎn)因素,如降壓、調(diào)脂、降黏、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等,選用相應(yīng)的藥物治療。