陳　曦

超過10%的糖尿病患者在其一生中至少接受過一次外科手術(shù),同時(shí)外科手術(shù)患者中約有2%合并糖尿病,在老年手術(shù)患者中,這個(gè)比例更可高達(dá)5%~10%。因此,糖尿病患者了解圍手術(shù)期的血糖管理非常重要。糖尿病患者在接受外科手術(shù)之前和手術(shù)后期,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖,特別注意心血管和腎功能情況,根據(jù)病情需要,用胰島素強(qiáng)化控制血糖,以利于減少感染發(fā)生率,促進(jìn)切口愈合,順利度過手術(shù)關(guān)。

術(shù)前檢測(cè)項(xiàng)目

在接受外科治療的糖尿病患者中,約70%之前已明確診斷糖尿病,另外30%的患者是通過術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病的。可見,術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血糖是非常必要的。對(duì)外科疾病和糖尿病嚴(yán)重的患者,還需檢測(cè)血電解質(zhì)和酮體水平,及時(shí)處理危及生命的酮癥酸中毒。由于糖尿病患者的冠心病發(fā)生率是非糖尿病患者的4~5倍,而心肌梗死、充血性心力衰竭和腦卒中又是引起糖尿病患者圍手術(shù)期死亡的主要原因。因此,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的心肺功能,同時(shí)注意血壓、血脂及腎功能等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo),全面了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

血糖控制目標(biāo)

醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者外科疾病的輕重緩急、手術(shù)大小及血糖情況制定圍手術(shù)期血糖控制方案。

對(duì)于擇期手術(shù),應(yīng)控制血糖接近正常水平,以糖化血紅蛋白小于8%為宜。眼科手術(shù)對(duì)血糖的要求更高一些。對(duì)于限期手術(shù),如惡性腫瘤切除等,應(yīng)盡量控制空腹血糖在10毫摩爾/升以下,在術(shù)中和術(shù)后再用胰島素,進(jìn)一步控制血糖。如遇急診手術(shù),則需根據(jù)具體情況,權(quán)衡手術(shù)急迫性和患者有無糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,如酮癥酸中毒或高滲性昏迷,決定急救措施。如手術(shù)能暫緩數(shù)小時(shí)進(jìn)行,則積極控制血糖、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;如為內(nèi)臟破裂大出血或呼吸道梗阻等危及生命的情況,則在緊急手術(shù)的同時(shí),密切監(jiān)護(hù),術(shù)中應(yīng)用胰島素,糾正機(jī)體代謝紊亂。

血糖控制方案

對(duì)可在局部麻醉下進(jìn)行的、操作時(shí)間短于1小時(shí)的、無需禁食的小手術(shù),一般不用改變既往效果良好的血糖控制方案。如果為椎管或全身麻醉下進(jìn)行的需禁食的中、大型手術(shù),圍手術(shù)期可能需將原口服降糖藥改為注射胰島素。在禁食期間,通過靜脈輸注含葡萄糖、胰島素和氯化鉀的補(bǔ)液,保證能量供應(yīng)、血糖控制和電解質(zhì)平衡,必要時(shí)再另行皮下注射相應(yīng)劑量的胰島素。待術(shù)后飲食過渡到基本正常狀況、切口愈合、無嚴(yán)重并發(fā)癥后,恢復(fù)手術(shù)前的用藥方案。有些患者聽說要用胰島素就非常緊張,生怕以后不能擺脫,其實(shí)無需有這種顧慮。圍手術(shù)期的胰島素應(yīng)用是暫時(shí)的,只要手術(shù)不直接針對(duì)胰腺,術(shù)后恢復(fù)順利,大多數(shù)患者日后還是沿用術(shù)前的治療方案。

血糖切勿過低

值得注意的是,圍手術(shù)期的血糖水平一般只要求接近正常,不能控制過度。低血糖對(duì)患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于暫時(shí)的高血糖。而非糖尿病患者在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下,也會(huì)出現(xiàn)一過性的血糖升高,多數(shù)無需特別處理。