傅明芬　方勝宇　江　昱　胡立軍　陳　緯　葉良富

2008年9月23日，桐廬縣中醫(yī)院通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告一學(xué)院發(fā)生3例細(xì)菌性痢疾。當(dāng)晚縣衛(wèi)生監(jiān)督所和疾控中心派員到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1流行病學(xué)資料

1，1一般資料

該學(xué)院為杭州市交通局下屬的一所院校，位于桐廬縣梓芳?jí)]村，原320國(guó)道旁邊。學(xué)校有48個(gè)班級(jí)，其中基礎(chǔ)信息部21個(gè)班，汽車系27個(gè)班，分3年和5年兩個(gè)學(xué)制。全校共有學(xué)生2 027名，男生1 741名，女生286名，其中08級(jí)新生450名，學(xué)生來(lái)源于全省各地市，絕大部分住校。教職工共有261名。學(xué)校有2幢教學(xué)樓、1幢辦公樓、4幢學(xué)生宿舍樓、1家食堂、1家副食店、4家小吃部。小吃部由周圍村民承包經(jīng)營(yíng)。學(xué)校大門(mén)外有幾家小吃部和副食店。全校僅1家食堂供師生就餐，因食堂就餐擁擠，部分學(xué)生在學(xué)校的4家小吃部就餐。學(xué)校用水由2臺(tái)抽水機(jī)從富春江中抽取，未按要求消毒，疾控中心多次檢測(cè)均不符合國(guó)家飲用水標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生飲水主要為瓶裝水。

1，2流行特征

1，2，1發(fā)病情況以9月15日起該學(xué)院及其周圍自然村每天腹瀉3次及以上的患者為病例定義，截至9月23日共發(fā)現(xiàn)病例25例，罹患率為1.2％。經(jīng)搜索教師及周圍村民無(wú)病例發(fā)生。

1，2，2臨床表現(xiàn)25例病例中，水樣便占27.8％，稀便占38.9％，黏液便占33.3％；伴有腹痛的25例，占100.0％；發(fā)熱的4例，占16.0％；有里急后重癥狀的8例，占32.0％；無(wú)嘔吐病例。

1，2，3病例分布9月16日發(fā)病1例，19日1例，21日10例，22日12例，23日1例。男生23例，女生2例。病例全部集中在學(xué)校內(nèi)，且全部為學(xué)生，分布在4個(gè)年級(jí)的10個(gè)班級(jí)。

1，3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集3份患者糞便標(biāo)本，1份培養(yǎng)出類志賀鄰單胞菌。學(xué)校末梢水檢測(cè)結(jié)果：菌落總數(shù)400 efu／mL，總大腸菌群9.2 MPN／mL。耐熱大腸菌群5.1 MPN／mL。

1，4發(fā)病原因分析

全校共有師生員工2 288人，發(fā)病25例，罹患率為1.2％。發(fā)病時(shí)間集中在21、22日，病例均為學(xué)生，分布在4個(gè)年級(jí)的10個(gè)班級(jí)。此次疫情在短時(shí)間內(nèi)病例數(shù)明顯高于散發(fā)水平，是一次感染性腹瀉爆發(fā)疫情。但罹患率為1.2％，并且局限于部分散在的班級(jí)，教師和周圍村民無(wú)發(fā)病，是一次小范圍的爆發(fā)疫情?；颊咭韵”恪ひ罕銥橹?，發(fā)熱、嘔吐癥狀不明顯，提示細(xì)菌感染可能性較大，而病毒感染的可能性較小。

根據(jù)此次疫情的流行特征，引起爆發(fā)疫情的因素應(yīng)局限在校內(nèi)，由于教師無(wú)發(fā)病，且發(fā)病學(xué)生局限在部分班級(jí)，學(xué)校水源污染的可能性不大，學(xué)校食堂污染的可能性也不大。在個(gè)案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病學(xué)生在發(fā)病高峰前絕大多數(shù)有在小吃部就餐史。進(jìn)行以在小吃部就餐史為暴露因素的病例對(duì)照研究，25例病人為病例組，選擇同班級(jí)同性別的未發(fā)病同學(xué)以1：1的比例組成對(duì)照組。結(jié)果有小吃部就餐史的OR值為12.4(x²=5.48，P<0.01)，其中在某小吃部就餐的OR值為4.4(x²=5.42，P<0.01)，21日晚餐就餐史的OR值為4，4x(²=5.42，P<0.01)。從流行病學(xué)調(diào)查來(lái)看，部分小吃部的就餐史是此次爆發(fā)疫情的可能原因，且21日晚餐暴露的可能性最大?；颊呒S便標(biāo)本中培養(yǎng)出的類志賀鄰單胞菌是《美國(guó)食源性疾病指南》中所列的致病細(xì)菌之一，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種腸道病原菌，主要引起霍亂樣腹瀉，臨床癥狀表現(xiàn)為食物中毒癥狀時(shí)以腹瀉、腹痛、嘔吐為主，夏秋季節(jié)發(fā)病多見(jiàn)。有報(bào)道共同進(jìn)餐后，最短發(fā)病時(shí)間為4 h，最長(zhǎng)發(fā)病時(shí)間為19 h。此次疫情發(fā)生在9月中下旬，氣溫較常年偏高；病例癥狀以腹瀉、腹痛為主；以21日晚餐為暴露時(shí)間，則發(fā)病時(shí)間與報(bào)道的一致。因此認(rèn)定此次疫情為一起在學(xué)校部分小吃部就餐為主要流行因素的類志賀鄰單胞菌引起的感染性腹瀉爆發(fā)疫情。

1，5控制措施

疫情發(fā)生后，衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心與學(xué)校密切配合，及時(shí)采取了相應(yīng)的控制措施：①對(duì)學(xué)校小吃部進(jìn)行停業(yè)整改，按衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)的要求操作。②學(xué)校飲用水嚴(yán)格消毒，以達(dá)到國(guó)家飲用水標(biāo)準(zhǔn)，并有專人進(jìn)行管理，定時(shí)監(jiān)測(cè)。③加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，特別是學(xué)校醫(yī)務(wù)室發(fā)現(xiàn)同類癥狀異常增多的現(xiàn)象時(shí)要及時(shí)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或疾控中心報(bào)告。④開(kāi)展腸道傳染病防制知識(shí)的宣傳教育。通過(guò)落實(shí)各項(xiàng)措施，疫情得到有效控制。

2討論

類志賀鄰單胞菌廣泛分布于自然界，尤其在水源、河床淤泥及動(dòng)物體中更為常見(jiàn)。有報(bào)道稱在市場(chǎng)銷售的水產(chǎn)品及存放水產(chǎn)品水中類志賀鄰單胞菌的檢出率分別為28.6％和43.6％。由該菌引起的集體性食物中毒及感染性腹瀉有增多趨勢(shì)。有的國(guó)家已將其規(guī)定為食物中毒病原菌。類志賀鄰單胞菌感染引起的腹瀉病例，臨床表現(xiàn)呈多樣化，疾病嚴(yán)重程度懸殊。在這次疫情中，因病情嚴(yán)重程度不一，有3例經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以細(xì)菌性痢疾臨床診斷病例通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，有的病例是在校醫(yī)務(wù)室就診，也有的未就診而是通過(guò)病例搜索發(fā)現(xiàn)的。同是腹瀉但有水樣便、稀便、黏液便等不同表現(xiàn)形式。因此在感染性腹瀉的臨床診斷、食物中毒和腹瀉病的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中要重視類志賀鄰單胞菌感染的可能性。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)類志賀鄰單胞菌在環(huán)境中分布情況的監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)由該菌引起食物中毒、腹瀉病爆發(fā)的可能性。