◆劉丹紅 羅小楠 徐勇勇＊

1 電子病歷與電子健康記錄

院)采集和保存的個人健康資料的數(shù)字化記錄[3]。目前,我國將電子病歷定義為:重點針對個人在醫(yī)療機構接受各種醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成[4]。其內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機構 (如醫(yī)院)中運行的各類臨床信息系統(tǒng)。EM R和 EHR在概念上沒有本質(zhì)區(qū)別,除了一些特定場合,兩

電子健康記錄 (E lectronic Health Record)簡稱 EHR,指個人健康資料的數(shù)字化記錄,其內(nèi)容包括個體整個生命周期內(nèi)的主要健康問題及所接受的醫(yī)療保健服務[1～2]。電子病歷 (E lec tronic M ed ical Reco rd)簡稱 EM R,指醫(yī)療機構 (如醫(yī)者經(jīng)常交叉使用。從內(nèi)容上看,電子病歷是電子健康記錄的重要組成部分,電子健康記錄是電子病歷的延伸和擴展。電子病歷也可以看作電子健康記錄的一種特殊情況,其范圍限于醫(yī)療領域或者醫(yī)療活動非常集中的領域。EM R和 EHR的實施需要適宜的信息技術,建立基于計算機和信息網(wǎng)絡的個人電子健康記錄儲存和檢索系統(tǒng)。

ISO/TR 20514-2005首次嘗試用 EHR結構來定義 EHR,使其盡可能簡練和通用。該定義涵蓋了 4種相互關聯(lián)的 EHR記錄,其中通用的EHR記錄 (Basic-Generic EHR)指以計算機可處理形式存在的、關于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫 (Reposito ry o f Info rm ation)。這個定義廣泛適用于所有機構、學科及不同的衛(wèi)生服務提供方式。醫(yī)療機構采用信息技術實施電子病歷,絕不僅僅是用電腦代替手工書寫。實施電子病歷,意味著在醫(yī)療機構內(nèi)建立一個具有互操作性能 (In teroperability)的信息平臺,將分散在醫(yī)院不同業(yè)務信息系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)集成起來,形成以患者為中心的信息資源庫,在各個醫(yī)療服務提供點(Po in tof Care)上,實現(xiàn)患者信息的實時訪問和共享。

國家醫(yī)改提出的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化發(fā)展目標,將電子病歷作為醫(yī)院信息化建設的重點[5]。電子病歷帶來的健康信息采集、存儲、管理、分析和利用等諸多方面的變革,不僅是醫(yī)療機構改善醫(yī)療質(zhì)量和效率的有效途徑,而且有助于在國家、區(qū)域水平上充分利用衛(wèi)生資源,優(yōu)化衛(wèi)生服務模式,提高衛(wèi)生服務系統(tǒng)的整體績效。

2 電子病歷與臨床決策

EM R的核心價值在于臨床決策支持。臨床決策支持系統(tǒng)具有以下基本功能:計算機化的臨床警告和提示、臨床指南、醫(yī)囑組 (包 )、患者數(shù)據(jù)報告和測量工具、診斷支持、醫(yī)療文書模版和臨床工作流工具。臨床所需的最佳知識,高使用率和使用高效率,以及知識和臨床決策支持方法的持續(xù)改進是臨床決策支持的三大支柱[6]。臨床指南是為醫(yī)療保健而系統(tǒng)研發(fā)的描述性工具或標準化規(guī)范,用來輔助醫(yī)生 (患者 )在特定臨床情況下提供 (接受 )適宜的醫(yī)療保健服務[7]。電子病歷系統(tǒng)為臨床指南提供了一個應用平臺,對培育和促進"循證醫(yī)療"具有重要作用。同時,對來源于多個系統(tǒng)的病例數(shù)據(jù)進行研究和分析,形成知識庫,可為臨床指南或臨床路徑的改進和完善提供進一步的新知識和新證據(jù),見圖1。通過促進這種醫(yī)療、研究之間的信息和知識的循環(huán),便于人與人之間以及軟件系統(tǒng)之間信息和知識的共享,支持更安全更高效的衛(wèi)生服務。

實施計算機化臨床指南或臨床路徑的關鍵問題:一是從臨床知識和經(jīng)驗的角度制定領域內(nèi)普遍認可和適用的臨床指南,并在一個機構或系統(tǒng)的應用中對其進行裁剪和本地化;二是從信息技術的角度將所制定的臨床指南與電子病歷系統(tǒng)整合起來。指南是完整的、本地化的醫(yī)療證據(jù)的自然語言文本,使其計算機化的技術不僅僅是讓指南以多媒體或超媒體形式"在線"。主流的臨床指南計算機化技術 (例如對象導向的 GL IF3)在以下三個層次實現(xiàn)臨床指南的抽象:(1)概念的(Concep tual:人可閱讀的工作流圖示);(2)計算的 (Com pu tab le:計算機的運算法則);(3)實施的 (Im p lem en tab le:將其集成至臨床信息系統(tǒng))。另外,此類技術還支持與其它領域本體,如 HL 7 V 3 R IM,醫(yī)學術語例如 UMLS和知識庫的鏈接[8]。有些指南計算機化方案使用本體方法將指南中編碼的患者數(shù)據(jù)映射到外部電子健康記錄,支持醫(yī)學領域知識的重用、實時查詢和抽取[9]。

臨床指南的計算機建模形式因其所要表達的過程不同而異。一般來說,首先必須從指南中明確 EMR需要記錄的數(shù)據(jù)內(nèi)容及記錄的時機;其次,用臨床指南判斷如何對各種臨床狀況進行評估并做出決策(計算機可讀的臨床指南);最后,實施臨床診療 (臨床人員依賴信息系統(tǒng)形成工作流程表)。另外,系統(tǒng)還可以生成超媒體 (提供多媒體功能的、擴展的計算機超文本)形式的人讀的電子版臨床指南。指南文本的自然語言工件可以被設計成若干個在線的計算機工件 (A rtifact),源于一個通用指南的這些工件必須互相協(xié)調(diào)。因為一系列診療過程遵循同一個指南,所以,EMR提供的臨床決策 (例如開什么藥、何時復診等)與指南中定義的步驟之間的關系必須能夠很容易地重建[10]。關于指南表示模型 (Guideline Rep resen tation M odels,GRM),有學者嘗試在通用的 EHR模型之上,使用0penEHR的原型構建指南的數(shù)據(jù)結構,用 0penEHR的模版定義數(shù)據(jù)元素,以 CL IPS語法規(guī)則表示指南中的臨床邏輯,并且通過使用已有的0penEHR原型和開發(fā)若干新原型和模版,構建了淋巴瘤的計算機化臨床指南[11]。

3 電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量評估和改進

醫(yī)療質(zhì)量評價的工具是質(zhì)量指標測量,而質(zhì)量指標測量的主要難點是缺少疾病診療過程的完整記錄。EM R的應用在很大程度上改善了臨床數(shù)據(jù)的可得性和準確性,為質(zhì)量評估創(chuàng)造了基礎條件。以治療轉歸或結局為目標變量的醫(yī)療質(zhì)量評價體系中,界定和區(qū)別醫(yī)療服務對象的初始狀態(tài)和特征,從而在醫(yī)療干預措施的有效性與臨床結局之間建立因果關系,是保證指標真實反映醫(yī)療質(zhì)量的前提和條件[12]。EM R通過患者臨床數(shù)據(jù)的全面、實時采集,為界定患者的疾病狀態(tài)、準確判斷治療效果提供了客觀依據(jù),從而保證了終末質(zhì)量指標的可靠性。另外,使用過程質(zhì)量指標也是質(zhì)量評價的重要方面。過程指標基于科學的"證據(jù)",EMR系統(tǒng)中嵌入臨床指南或臨床路徑,在理想的診療行為與實際發(fā)生的診療行為之間建立了對照關系,能夠直接判斷醫(yī)生的日常診療行為是否或在多大程度上遵從了既定的診療規(guī)范,保證了過程指標的準確性和客觀性。

圖1 電子病歷與臨床質(zhì)量改進

應用 EMR數(shù)據(jù)進行質(zhì)量評估,用質(zhì)量指標測量值建立醫(yī)療質(zhì)量評估庫,是尋找改進臨床指南的證據(jù),是形成新的診療規(guī)范和行為從而進一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑,見圖1。用臨床指南規(guī)范診療行為,并對醫(yī)療干預的結果進行質(zhì)量評估,通過分析研究干預的有效性,強化或修改完善臨床指南。如此循環(huán)往復,即可實現(xiàn)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的目的,見圖2。

圖2 EHR的醫(yī)療質(zhì)量改進循環(huán)

4 電子病歷與衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績效

醫(yī)療在衛(wèi)生系統(tǒng)中占有重要地位。將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來,形成較大規(guī)模的醫(yī)療服務團隊,為患者提供一體化、協(xié)同化的醫(yī)療服務,是提高醫(yī)療服務系統(tǒng)績效的有效途徑。理想的醫(yī)療服務體系應該具備以下屬性[13]:

(1)信息的連續(xù)性。所有衛(wèi)生服務提供者和患者都可以在就醫(yī)(保健)地點通過電子健康記錄系統(tǒng)獲取患者的臨床相關信息。

(2)醫(yī)療保健活動的協(xié)同與接續(xù)。多個機構為患者提供的醫(yī)療保健服務是相互協(xié)同的,對跨機構的患者轉接必須提供積極主動的管理,整個診療過程能夠清晰呈現(xiàn)。

(3)同行審查和團隊配合。醫(yī)療團隊所有成員的工作都是公開透明的,互相評議,互相協(xié)作,以確保提供高質(zhì)量的、有價值的醫(yī)療保健服務。

(4)不斷創(chuàng)新。系統(tǒng)持續(xù)革新和學習,以便提高衛(wèi)生服務的質(zhì)量、標準和患者滿意度。

(5)適宜衛(wèi)生服務的可及性?；颊呖稍谌魏螘r間獲取適宜的醫(yī)療保健和健康信息,系統(tǒng)有多個入口,衛(wèi)生服務人員能夠人性化地滿足患者的需求。

這種理想的、協(xié)同式的醫(yī)療服務依賴不同機構、不同信息系統(tǒng)間的健康信息共享,需要在 EM R的基礎上建立跨機構的區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺,即電子健康記錄系統(tǒng)(E lectronic H ealth Reco rd System s,EHR s)。EHR提供縱向的個體健康相關信息,能夠以數(shù)字化形式,隨時隨地提供給需要的、獲得授權的醫(yī)療保健機構和個人,支持數(shù)據(jù)的跨時段、跨機構和跨地域共享。EHR具有以下顯著特征[14]:(1)信息能得到持續(xù)更新。不同時間、地點發(fā)生和錄入的個人健康數(shù)據(jù)都能及時添加至 EHR;(2)信息能夠被二次利用。如用匿名的方式匯總后用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計、衛(wèi)生資源和財務管理、傳染病報告等;(3)信息能夠在不同 EHR之間準確地傳遞和交換,使所有的EHR授權用戶可以共享病人的健康信息。

EHR在改進醫(yī)療衛(wèi)生體系績效方面的巨大作用已得到了理論和實踐上的廣泛認可。首先,EHR保證患者臨床信息的實時可得性。臨床醫(yī)生可通過個人電腦快速訪問任何地方產(chǎn)生和保存的健康記錄信息。包括疾病診斷、操作 /手術、用藥、檢查 /檢驗結果、放射影像等,為患者提供連續(xù)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。這種數(shù)字化方式可使醫(yī)務人員迅速完成各種 (報告)表格,圖形或其它自由格式的記錄。EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉庫還支持數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和報告功能[15]。其次,患者就醫(yī)時不再需要攜帶病歷或重復接受各種檢查,不僅方便、準確,而且有利于降低醫(yī)療費用。再次,使用 EHR數(shù)據(jù),公共衛(wèi)生部門可發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測傳染病和公共衛(wèi)生事件,指導應急決策;衛(wèi)生行政部門可制定衛(wèi)生工作計劃、合理配置衛(wèi)生資源;醫(yī)學研究人員可揭示疾病發(fā)生、預防和治療的科學規(guī)律。因此,實施 EHR將改變以往以機構為中心的、各自為政的醫(yī)療服務方式,通過健康信息的充分利用,提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的績效。

5 電子病歷的實現(xiàn)

病歷到電子病歷經(jīng)歷 4個發(fā)展階段:(1)非數(shù)字化 (紙質(zhì)文件);(2)機器傳送 (不能索引的文檔);(3)計算機管理 (結構化格式、非結構化內(nèi)容);(4)計算機識別 (結構化格式,標準化的內(nèi)容表達):EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的 EHR系統(tǒng)間自動傳遞,所有結構有唯一代碼,計算機自動識別,不需要語義的解釋和轉換。這一階段才可能全面實現(xiàn)電子病歷的功能。在 EM R/EHR實現(xiàn)的進程中,既面臨信息技術方面的問題和挑戰(zhàn),也存在來自政策、法律、制度、資金等外部環(huán)境的障礙,以及傳統(tǒng)文化、觀念等方面的抵觸。

EM R/EHR的重要特征之一是信息共享,而信息共享必須通過EM R/EHR系統(tǒng)實現(xiàn)。從技術角度上講,EMR/EHR的實現(xiàn)依賴信息系統(tǒng)的互操作性,其中語義互操作性尤為重要?；ゲ僮鞯年P鍵是信息標準化,語義互操作的程度依賴于信息發(fā)送者和接收者在術語、原型、模板等層面上的一致性水平。為了實現(xiàn)語義互操作,需要 4個先決條件:標準化的 EHR參考模型、標準化的服務接口模型、標準化的特定領域概念模型和標準化的術語[16～17]。EMR/EHR 需 要 解 決 的技術問題還包括 EHR數(shù)據(jù)的儲存、EHR記錄的同步、數(shù)據(jù)安全、電子簽名、計算機和通訊設備,以及客戶化等。

實施 EM R/EHR的障礙更多的來自非技術方面。例如,需要共享的健康信息的具體內(nèi)容及其共享的范圍;EM R和 EHR系統(tǒng)建設的領導、驅動和各參與方的合作機制;電子健康記錄數(shù)據(jù)的所有權和管理與控制;計算機終端用戶訪問個人健康信息的條件及訪問程度;個人健康記錄的隱私、安全性保護;多來源的 EHR數(shù)據(jù)質(zhì)量的保證責任;個人健康信息在公共衛(wèi)生、資源管理和醫(yī)學科研方面二次利用應該遵守的規(guī)則,以及對這些規(guī)則執(zhí)行情況的監(jiān)督和處置責任等[18]。還有更多的問題尚未明確發(fā)現(xiàn)和提出。

顯然,EM R/EHR的實施需要在技術上研究、制定和遵守信息標準,包括一致的標準開發(fā)方法學,以及一致的參考信息模型、文檔結構、傳輸格式、術語和分類代碼標準。更重要的是,EHR實施依賴于相關法律、制度、規(guī)章的制定和實施。有關部門應該將 EHR作為推動新醫(yī)改、改善衛(wèi)生服務效果和效率的重要措施之一,就 EM R/EHR建設的組織領導、激勵機制、資金投入和各參與方的合作機制等問題開展調(diào)查和研究,為實施 EM R/EHR創(chuàng)造適宜的政策環(huán)境。

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