◆周 奕 吳宇浩

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心部分。在我國,早期的電子病歷編輯器是自由文本編輯器,被稱為"非結(jié)構(gòu)化的電子病歷"。這類編輯器最大程度地滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求,醫(yī)生可以通過建立病歷模板縮短完成病歷的時(shí)間[1]。但其由于拷貝粘貼造成病歷雷同率高,無法對病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控,更容易導(dǎo)致病歷質(zhì)量下降。同時(shí),非結(jié)構(gòu)化電子病歷也無法滿足對標(biāo)準(zhǔn)化要求較高的科研查詢需要。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的現(xiàn)狀

目前,電子病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化處理有 2種方法,即自然語言處理(Natural Language Processing,NLP)和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入 (Structu red Data En try,SDE)[2]。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義復(fù)雜,存在解釋錯(cuò)誤的情況,自然語言處理在技術(shù)上尚不成熟。所以,目前國內(nèi)外大部分結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)均采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的方法[3]。但是 ,我國的病歷書寫要求以自由文本為主要表現(xiàn)形式,以前的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入方法無法滿足此要求?？伸`活編輯的結(jié)構(gòu)化電子病歷綜合了結(jié)構(gòu)化文本與自由文本的優(yōu)點(diǎn),解決了上述問題。如主訴通用模板見圖1。

如圖1所示,每一個(gè)大括號內(nèi)就是一個(gè)基本單元,雙擊某一個(gè)基本單元就會出現(xiàn)常用的文本選項(xiàng)。例如,{癥狀特點(diǎn)}的下拉菜單內(nèi)有持續(xù)性、間斷性、反復(fù)性、慢性、急性等,選擇起來非常簡單。而每一個(gè)相關(guān)基本單元可以隨意刪減和添加,以滿足自由文本的編輯需要。

圖1 主訴通用模板

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用

北京安貞醫(yī)院自 2005年 2月開始分步實(shí)施可靈活編輯的結(jié)構(gòu)化電子病歷,目前已經(jīng)在住院系統(tǒng)全面使用。

結(jié)構(gòu)化電子病歷除了能夠?qū)Σv完整性及完成時(shí)限進(jìn)行質(zhì)控外,也可通過建立基于診斷學(xué)和內(nèi)、外科學(xué)教材的結(jié)構(gòu)化模板,實(shí)現(xiàn)對部分病歷內(nèi)容的質(zhì)控。如體格檢查中"皮疹"的結(jié)構(gòu)化模板見圖2。

醫(yī)生需要按照結(jié)構(gòu)化模板分別對皮膚位置、皮疹數(shù)量、大小、顏色、類型等基本單元依次選擇。這樣既不會遺漏,也間接地對醫(yī)生的查體(醫(yī)療行為)進(jìn)行了質(zhì)控。

結(jié)構(gòu)化電子病歷在科研檢索中的應(yīng)用也十分廣泛。查詢條件和查詢結(jié)果均可以由用戶靈活定義,并可以直接將查詢結(jié)果導(dǎo)入 SPSS等統(tǒng)計(jì)軟件內(nèi),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如圖3所示,通過自定義查詢條件查詢出所有胸部疼痛的患者。

為了進(jìn)一步說明結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)勢,我們進(jìn)行了如下研究:

2.1 對象與方法

隨機(jī)選取 2004年 8月 1日～12月 31日的手工紙介病歷和 2005年 8月 1日～12月 31日的結(jié)構(gòu)化電子病歷各 8 000份。并隨機(jī)選取同時(shí)完成上述兩類住院病歷的醫(yī)生 100人,調(diào)查完成病歷的平均時(shí)間;分析兩類病歷的評分結(jié)果,對比兩類住院病歷在病案首頁、住院病歷和首次病程記錄3個(gè)部分的完成質(zhì)量;配合"女性絕經(jīng)前早發(fā)冠心病的特點(diǎn)"這一科研課題,以 "性別 =女性 "、"年齡 ≤55歲 "、"入院日期 -末次月經(jīng)日期 <2個(gè)月"為查詢條件,以"病案號、姓名、性別、年齡、主訴、既往病史、家族史、入院診斷、出院診斷、血脂四項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、冠造結(jié)果"為查詢結(jié)果,對比上述 2類病歷進(jìn)行科研查詢的速度和準(zhǔn)確率。

2.2 結(jié)果

2.2.1 醫(yī)生調(diào)查對比結(jié)果 完成手工紙介病歷 (病歷首頁、住院病歷和首次病程記錄)的平均時(shí)間為 67分鐘,完成電子病歷 (病歷首頁、住院病歷和首次病程記錄)的平均時(shí)間為 22分鐘,約為完成手工紙介病歷時(shí)間的 1/3。

2.2.2 病案質(zhì)量對比結(jié)果 8 000份紙質(zhì)病歷中,病案首頁、住院病歷和首次病程記錄 3部分的返修率約為 8%,8 000份結(jié)構(gòu)化電子病歷中,3部分的返修率約為 1%,且大部分返修原因?yàn)槿鄙偕霞夅t(yī)生手工簽字。

2.2.3 科研查詢對比結(jié)果 8 000份紙質(zhì)病歷,查詢工作量為 30人 ×2個(gè)月,準(zhǔn)確率 99%;8 000份結(jié)構(gòu)化電子病歷,查詢工作量為 1人 ×4小時(shí),準(zhǔn)確率 100%。

2.3 結(jié)論

結(jié)構(gòu)化電子病歷在完成病歷的速度和質(zhì)量、科研查詢的速度和質(zhì)量方面都要明顯優(yōu)于紙質(zhì)病歷。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷存在的問題

(1)有些醫(yī)生為了方便刪除部分結(jié)構(gòu)化模板,而錄入自由文本,導(dǎo)致主訴通用模板使用率只有 50%。這是可靈活編輯的結(jié)構(gòu)化電子病歷實(shí)施早期必然出現(xiàn)的問題。除了完成病歷的醫(yī)生缺乏科研意識外,主訴通用模板專業(yè)特異性差更是主要的原因。在做了相應(yīng)改進(jìn)之后,目前產(chǎn)科的主訴模板為"停經(jīng){時(shí)間}{時(shí)間單位},見紅{時(shí)間}{時(shí)間單位}",結(jié)構(gòu)化模板使用率明顯提高。

圖2 皮疹的結(jié)構(gòu)化模板

圖3 胸部疼痛查詢示意圖

(2)結(jié)構(gòu)化模板的制作過程專業(yè)性強(qiáng),工作量大。如結(jié)構(gòu)化病理檢查報(bào)告、結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄、麻醉記錄和手術(shù)記錄等,需要為每一個(gè)檢查部位的每種病理改變、護(hù)理級別、麻醉方式、手術(shù)制作不同的模板。必須確保有醫(yī)療背景的高級用戶參與,參與程度則直接影響使用效果。

(3)醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化問題沒有解決。目前尚缺乏公認(rèn)的、統(tǒng)一的、完整的、易用的且在醫(yī)生中有廣泛培訓(xùn)基礎(chǔ)的分類體系和標(biāo)準(zhǔn)。

(4)門診結(jié)構(gòu)化電子病歷要求按癥狀而不是診斷調(diào)用結(jié)構(gòu)化模板。因此,在更貼近醫(yī)生看病思路的動態(tài)結(jié)構(gòu)化技術(shù)完成前,門診結(jié)構(gòu)化電子病歷難以完美實(shí)現(xiàn)。但無論對于醫(yī)院還是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),門診電子病歷的應(yīng)用,其意義都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于紙質(zhì)病歷。

(5)呼吁國內(nèi)病歷書寫模式改革。目前的醫(yī)療文書書寫模式已經(jīng)阻礙了電子病歷結(jié)構(gòu)化的發(fā)展,阻礙了電子病歷數(shù)據(jù)院內(nèi)及院際傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn),降低了醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對病歷內(nèi)容的利用價(jià)值,必須要改革[4]。筆者認(rèn)為,在不影響病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性的情況下,醫(yī)療文書全結(jié)構(gòu)化的描述完全可以實(shí)現(xiàn),只需要在醫(yī)療文書表現(xiàn)形式上做一些靈活的改變。如現(xiàn)病史描述咳嗽咳痰的一段內(nèi)容如下:"10天前開始出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽,呈金屬音,咳白色粘液痰,易咳出,每天約 50毫升,無痰中帶血。"以上包括了內(nèi)科學(xué)和診斷學(xué)要求的描述咳嗽咳痰時(shí)必須有的內(nèi)容。我們完全可以用"咳嗽開始出現(xiàn)時(shí)間"、"咳嗽的發(fā)作規(guī)律","咳嗽的音色 ","有無痰 "、"痰顏色 "、"痰性狀"、"痰量"、"有無痰中帶血 "等全結(jié)構(gòu)化字段的錄入代替上述內(nèi)容,而且內(nèi)容準(zhǔn)確無誤,不會影響到病案描述的準(zhǔn)確性和完整性。

[1] 薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2):17-19.

[2] J.H.van Bemmel,M.A M usen.醫(yī)學(xué)信息學(xué) [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.101-102.

[3] 張明璈,沈偉.利用信息技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 [J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4):51-53.

[4] 陳傳輝,張偉,許飛,等.科研型電子病歷在跨機(jī)構(gòu)聯(lián)合研究中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(1):57-59.