◆曹秀堂 劉志敏 薛萬國

1 對象與方法

1.1 臨床醫(yī)療質量的評價

醫(yī)療質量評價體系大致包括 3個方面的內容:(1)醫(yī)療行為內在質量。如用藥、治療措施是否符合診療常規(guī),是否符合循證原則,是否適合患者病情等;(2)醫(yī)療行為管理質量。包括政策法規(guī)要求,管理規(guī)定。如是否落實三級檢診、急會診、術前談話等制度,是否滿足檢診時限要求等;(3)醫(yī)療結果質量。如診斷符合情況,預后情況,院內感染情況,還包括遠期效果的隨訪結果等。

圍繞電子病歷的設計與實現(xiàn),已有許多論述與實例[1～2]。其對醫(yī)療質量的影響,也多有涉及[3～4]。但總體來說,由于當前電子病歷系統(tǒng)功能限制,大多集中于上述第二方面指標的監(jiān)測,如時限要求、檢診制度、缺項等。尚存在以下不足:(1)指標體系不規(guī)范。大多局限于對管理質量指標的監(jiān)測,未形成高度統(tǒng)一的評價指標體系,沒有上升到評價層次;(2)指標取值缺乏標準規(guī)范。由于各單位數據來源不一,未對指標取值制定標準;(3)醫(yī)療質量的評價未列入日常工作,大多局限于某一特定質量目標的抽查;(4)缺乏對臨床工作的指導。體現(xiàn)在缺乏對臨床診療專業(yè)指導和行政管理規(guī)范的約束要求,且大多屬于事后監(jiān)督。

1.2 評價數據來源及監(jiān)測

醫(yī)療質量評價的數據來源于臨床工作的原始記錄。電子病歷是醫(yī)療工作全過程的客觀、完整記錄[5],其已非傳統(tǒng)意義上的電子病案,也不僅僅是提高結構化程度的問題,而是涵蓋了患者健康檔案、歷次門診、住院就診等所有相關醫(yī)療信息。從時間跨度上看,電子病歷覆蓋個人從生到死的全過程。正因為其數據來源廣泛,時間跨度大,故各項監(jiān)測、評估指標的取值方法及交換標準的規(guī)范化工作就顯得尤為重要。

為方便臨床使用,電子病歷系統(tǒng)會引入許多輔助系統(tǒng)[6],如合理用藥系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)對評價醫(yī)療行為的內在質量有著非常重要的作用。在醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)中,有效地結合臨床路徑、循證醫(yī)學、政策法規(guī)等應用系統(tǒng),能對診療質量作出及時判斷[7]。這也是評價數據的重要來源。

2 結果

2.1 基于電子病歷的醫(yī)療質量監(jiān)測與評價體系

針對前述醫(yī)療質量評價 3個方面的內容,篩選評價指標,構造評價指標體系。對每個指標,明確數據來源、取值方法、標準化方法。利用單個指標,完成某個環(huán)節(jié)質量的監(jiān)測與控制;通過評價體系,能對醫(yī)院整體醫(yī)療質量作出評價。

架構說明見圖1,醫(yī)生的診療行為可以借助 3個方面的知識來源得以豐富和規(guī)范:(1)基于循證醫(yī)學、藥物合理使用等的醫(yī)療業(yè)務知識;(2)衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定及法律法規(guī);(3)患者的疾病信息。在電子病歷系統(tǒng)中,這些信息應該以友好、容易理解和使用的方式主動提供給一線醫(yī)務人員,以便醫(yī)務人員能夠在下達醫(yī)囑前就能使診療行為符合規(guī)范要求,最大程度地避免因疏忽而犯錯誤。

醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)通過監(jiān)測醫(yī)療行為的關鍵環(huán)節(jié),對照疾病狀態(tài)及規(guī)范要求,實時監(jiān)測醫(yī)療行為是否妥當。具體實施時,對每個需要監(jiān)測的醫(yī)療環(huán)節(jié),首先明確測量指標、數據來源、測量方法,以及指標的正常取值范圍,再提交給監(jiān)測系統(tǒng),由系統(tǒng)自動完成該環(huán)節(jié)的質量監(jiān)測,并在發(fā)現(xiàn)疑問時反饋給相關人員。

管理者通過與監(jiān)測系統(tǒng)的交互,可以得到各環(huán)節(jié)、各部門差錯情況。根據這些信息,制定相應的管理措施,逐步消除差錯隱患,提高診療質量。

例如,對院內感染的監(jiān)測,是醫(yī)療質量監(jiān)測的重要組成部分。科室出于各種考慮,一般不愿意主動報告。因此,為監(jiān)控感染情況,達到預警預報的目的,可以監(jiān)測胸片檢查結果、血培養(yǎng)結果、體溫、抗生素使用等與感染關系較大的指標。這些指標來源于 H IS的檢查、檢驗、醫(yī)囑等不同子系統(tǒng),能夠及時、準確獲取原始記錄,指標取值可靠。但監(jiān)測時需要給出其取值標準。如在胸片結果描述中識別存在 "炎 "和"染 "字,血培養(yǎng)結果描述中有 "菌"字(均排除 "無 "、"未 "等 ),入院 48h后體溫連續(xù) 3天高于 38度或低于36度,入院 48h后使用抗生素超過2種等。根據這些條件,為判斷是否發(fā)生感染提供了線索。若通過資料積累建立判別方程,則可以通過預警指標對重點患者進行預測,將預防工作前移。

2.2 質量監(jiān)測對電子病歷的功能要求

質量監(jiān)測首先需要明確"質量"內涵,并隨著醫(yī)療技術和手段的進步不斷擴展。質量監(jiān)測不僅是對缺陷的監(jiān)督管理,更重要的是幫助醫(yī)務人員盡可能避免缺陷的發(fā)生。這也是質量管理的根本目的。這就要求電子病歷系統(tǒng)需要具有以下功能:(1)內容全面。包含診療過程及時效性信息;(2)高度安全。作為患者健康檔案的一部分,需要永久性保存,隨著技術的進步與完善,其可能成為法律認可的證據文件;(3)保密性強。可追溯修改過程,嚴格按授權使用;(4)方便共享。符合通用的交換標準,按授權共享信息,為公共衛(wèi)生和科研服務。需保障電子病歷質量,以便于臨床決策,使其能夠滿足不同系統(tǒng)需求,如合理用藥、臨床路徑、臨床指南等應用系統(tǒng)。

對電子病歷的功能要求,也是質量監(jiān)測的重要環(huán)節(jié)。每引入一個新的功能模塊,也就引入了新的監(jiān)測環(huán)節(jié)和檢測指標。只有對各環(huán)節(jié)、各系統(tǒng)充分理解,才能較好地實施監(jiān)測?？梢?在電子病歷環(huán)境下,質量監(jiān)測的專業(yè)性更強、環(huán)節(jié)更復雜、任務更艱巨。

2.3 監(jiān)測結果的可視化表達

圖1 基于電子病歷的質量監(jiān)測體系構架

監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)或預測到的問題,應通過直觀、明確的方式表達出來,使管理者和臨床工作者便于理解、樂于接受,這是監(jiān)測系統(tǒng)的重要功能。對管理者而言,系統(tǒng)可提供各種缺陷的統(tǒng)計結果,從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律,為其制定相應的管理措施提供依據。對于臨床工作者,除了能夠及時得到符合循證醫(yī)學原則的用藥、治療相關知識外,還能夠及時反映出臨床處置過程中的不足,在第一時間更正和完善。由于臨床工作專業(yè)性強,日常業(yè)務繁忙,因此檢測環(huán)節(jié)要準確,結果表達要符合專業(yè)習慣。

對有些預測性指標,通過建立預測模型對醫(yī)生和管理者進行預警提示,防患于未然。

3 討論

3.1 電子病歷對醫(yī)療質量評估的作用

無論是質量評估數據來源的可靠性、規(guī)范性、及時性,還是質量管理的常態(tài)化,都離不開電子病歷的支持。同時,電子病歷已不僅局限于當前醫(yī)療信息,也涵蓋了患者健康保健等的歷史信息,甚至可以共享歷次不同醫(yī)院保健、就診資料,這能夠為醫(yī)務人員提供豐富的信息,有利于個性化方案的制定,提高醫(yī)療質量。也只有建立起真正意義上的電子病歷系統(tǒng),才能完成診療方面的質量檢測與評估。

3.2 醫(yī)療質量評估促進了電子病歷的完善

醫(yī)療質量評估貫穿整個醫(yī)療過程。在此過程中,隨著醫(yī)療技術的進步和管理措施的完善,會不斷產生新的質控點和質控要求。電子病歷必須能夠滿足醫(yī)療和質控要求,并不斷完善。通過對質量評估結果的分析總結,為電子病歷系統(tǒng)的完善提供了線索和目標。

就目前而言,對時限、形式上的質量監(jiān)測已有許多措施,但對病案內容的真實性、一致性、合理性監(jiān)測尚不成熟。電子病歷中引入輔助臨床決策的信息系統(tǒng),增強自然語言理解功能可以成為解決此問題的有效方式。

3.3 電子病歷對臨床工作的輔助作用

醫(yī)院的中心工作是臨床醫(yī)療工作。質量管理活動的目的是提高醫(yī)療質量,避免醫(yī)療缺陷。通過電子病歷對醫(yī)療質量的監(jiān)測,能夠為醫(yī)療工作者提供豐富的、滿足循證原則的醫(yī)療救治經驗,同時將衛(wèi)生行政部門的有關法規(guī)、制度貫徹到日常醫(yī)療工作中。

當前,對醫(yī)護人員的績效考評日益成為管理部門的重要手段。其數據來源主要是出院患者病案首頁相關內容。但對首頁填寫質量主要是從形式上進行了若干審查,對其內在質量尚缺乏有效的監(jiān)測手段,如缺陷指標可能存在人為漏報。只有對電子病歷不斷規(guī)范和完善,使其提供豐富的臨床決策信息,才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療質量的監(jiān)測。

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