常時新 陳 瑤 周 蕾 鮑 紅 田 芳 薛 峰 周自明 陳 笛 袁 軍

非乙醇中毒性wemicke腦病是維生素B1 (硫胺)缺乏所致的嚴(yán)重代謝性腦病,臨床表現(xiàn)各異,僅1/3的患者表現(xiàn)眼外肌癱瘓、共濟失調(diào)以及意識障礙的典型三聯(lián)征[1]。由于臨床表現(xiàn)不典型,電生理檢查方法亦缺乏特異性,同時亦無有效的生化檢測方法,故其早期診斷困難。本文總結(jié)本院收治的3例非乙醇中毒性wemicke腦病患者臨床資料及MRI檢查結(jié)果,通過探討其特征性的MRI表現(xiàn),以期提高對該病的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例均為男性,年齡40歲~68歲,平均年齡57歲。1例急性胰腺炎后禁食、全胃腸外營養(yǎng), 40d后出現(xiàn)頭暈, 視物不清, 嗜睡等癥狀; 1例胃癌術(shù)后1月,頻繁嘔吐20d, 入院后給予胃腸減壓引流, 仍每日劇吐, 2周后出現(xiàn)頭暈, 視幻覺,雙上肢多動, 逐漸轉(zhuǎn)入昏睡; 1例右上腹疼痛6月, 伴腰背部放射痛, 時有劇烈嘔吐,臨床診斷胰腺炎,入院一周后出現(xiàn)手足抽搐癥狀, 并伴有精神意識障礙, 后經(jīng)搶救無效死亡。3例患者均無酗酒史。

本組3例患者病程較長, 起病后均有劇烈嘔吐, 病程后期則出現(xiàn)不同程度精神意識障礙, 表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、言語不清或精神癥狀。查體可見反應(yīng)遲鈍、水平粗大眼震,雙眼外展不全,其中1例四肢共濟失調(diào), 2例四肢軟癱。

1.2 MRI掃描參數(shù) 采用Philips 1.0T MTSCAN MRI掃描儀。常規(guī)橫斷、冠狀面及矢狀面掃描, T1WI: TR/TE 140/20 ms; T2WI: TR/TE 4000/110 ms; T2WI FLAIR: TR/TE /TI 6000/120/2000 ms; FOV 230×230,Nex 2; DWI: b 0/1000 s2/mm。3例均行增強掃描（造影劑GDDTPA 15ml,靜脈推注）。

2 結(jié)果

2.1 MRI信號特征 3例患者CT檢查均顯示為正常,而在MR T1WI像上2例在Ⅲ、Ⅳ腦室、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、中腦頂蓋區(qū)及中腦導(dǎo)水管周圍表現(xiàn)為略低信號, 1例表現(xiàn)為等信號; 在T2WI像上3例則均表現(xiàn)為略高信號。在T2 FLAIR成像表現(xiàn)最為明顯,呈對稱性分布的長T2高信號改變。在彌散加權(quán)成像（DWI,b值1000）亦表現(xiàn)為對稱性異常高信號（圖1）。

2.2 病灶的分布部位 3例患者的病灶主要分布在Ⅲ、Ⅳ腦室、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、中腦頂蓋區(qū)及中腦導(dǎo)水管周圍,均為雙側(cè)對稱分布, 以第三腦室周圍灰質(zhì),雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及中腦導(dǎo)水管周圍最為明顯。

2.3 MRI增強特點 3例患者首次MRI掃描均發(fā)現(xiàn)病灶明顯強化; 后2例患者進行了MRI復(fù)查, 1例患者首次MRI檢查后死亡, 無復(fù)查片。再次復(fù)查MRI時顯示2例患者病變區(qū)均無明顯增強。

2.4 臨床治療效果 2例患者診斷明確后均予大劑量維生素B1治療, 積極治療約2周后, MRI T1WI及T2WI像上異常信號范圍縮小, 甚至消失。DWI信號也顯示為陰性。原明顯強化灶轉(zhuǎn)為強化不明顯。

3 討論

3.1 Wernicke 腦病的發(fā)病機理 Wernicke 腦病(Wernicke Encephalopathy, WE)于1881年由Carl Wernicke首先發(fā)現(xiàn),是一種維生素B1 (硫胺) 缺乏引起的代謝異常性腦病[2-4]。硫胺缺乏引起腦損害的機制尚未完全確定, 硫胺為丙酮酸脫氫酶的輔酶, 在葡萄糖三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過程以及維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜內(nèi)外滲透梯度的穩(wěn)定性中起重要作用。維生素B1缺乏可通過神經(jīng)元能量代謝障礙, 乳酸堆積、谷氨酸受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)元膜內(nèi)外滲透梯度紊亂等機制, 使神經(jīng)元選擇性受損[5]。WE常對稱性地累及乳頭體、丘腦、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延髓和第四腦室, 乳頭體是最易被侵犯的部位。早期的病理改變?yōu)橛墒軗p部位神經(jīng)纖維網(wǎng)狀組織及血管周圍海綿狀蛻變引起的細(xì)胞毒性水腫以及血管源性水腫, 細(xì)胞毒性水腫占優(yōu)勢, 隨后出現(xiàn)血～腦屏障被破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、外膜變薄、點狀出血等改變,最終導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生、髓鞘脫失、神經(jīng)元變性死亡、數(shù)量減少[6]。維生素B1缺乏多見于酒中毒、饑餓、長期外源性營養(yǎng)、妊娠嘔吐、神經(jīng)源性嘔吐、胃腸道惡性疾病及艾滋病患者等。

3.2 非乙醇中毒性Wernicke 腦病的臨床表現(xiàn) 近年來, 各種原因所致的營養(yǎng)不良和胃腸外營養(yǎng), 導(dǎo)致非乙醇中毒性Wernicke腦病的發(fā)病率升高。如急性胰腺炎、結(jié)腸癌術(shù)后化療后引起間斷惡心、嘔吐病史; 長期營養(yǎng)不良, 極易導(dǎo)致維生素B1缺乏。臨床表現(xiàn)呈多樣化, 典型表現(xiàn)有眼部癥狀(眼球震顫), 共濟失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征。90%患者伴精神意識障礙, 嚴(yán)重者昏迷甚至死亡, 而表現(xiàn)典型的“三聯(lián)癥”的患者僅為1/3,所以臨床診斷有一定困難。有尸檢研究證實其生前診斷率僅為20%[7]。臨床醫(yī)師,特別外科醫(yī)師對有急性胰腺炎、結(jié)腸癌術(shù)后化療后及禁食等引起間斷惡心、嘔吐病史, 長期營養(yǎng)不良患者,若出現(xiàn)眼肌麻痹、精神及意識障礙等癥狀時, 應(yīng)考慮該病。

3.3 非乙醇中毒性Wernicke 腦病的影像學(xué)特征及病理特點 MRI是非乙醇中毒性Wernicke 腦病首選的影像學(xué)檢查方法。本病的MRI表現(xiàn)具有特征性, 以第三、四腦室旁、導(dǎo)水管周圍、乳頭體、四疊體及丘腦內(nèi)側(cè)T1WI對稱性低信號、T2WI對稱性高信號為特征性改變, FLAIR序列上呈明顯高信號, 在急性期DWI呈高信號。由于血腦屏障的破壞, 急性期部分病灶可明顯增強, 經(jīng)治療后增強區(qū)域可消失[8]。

T2 FLAIR序列有助于更準(zhǔn)確定位和更敏感顯示病灶。對于懷疑非乙醇中毒性Wernicke腦病的患者, 應(yīng)在常規(guī)軸位T1和T2加權(quán)基礎(chǔ)上加做T2 FLAIR和DWI掃描。Wernicke腦病急性期病灶DWI呈高信號, ADC明顯下降, 經(jīng)過治療病灶可縮小或消失, ADC值可升高。通過對DWI的動態(tài)觀察, 可區(qū)別可逆性和不可逆性腦組織損傷, 對判斷疾病的預(yù)后提供幫助。此外, 增強掃描對于其鑒別診斷有重要意義。急性期增強掃描,由于血～腦屏障破壞病灶可強化, 經(jīng)治療后復(fù)查上述強化可消失, 晚期可有局部腦萎縮。

非乙醇中毒性Wernicke腦病MRI表現(xiàn)極具特征性, 乳頭體的改變是非乙醇中毒性Wernicke 腦病的特異性表現(xiàn), 有報道出現(xiàn)率達100%。在急性期可呈較明顯增強, 慢性期則明顯萎縮。小腦齒狀核、橋腦被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮層等少見部位也可出現(xiàn)異常信號, 急性期病灶內(nèi)可見出血[9]。

非乙醇中毒性Wernicke 腦病的嚴(yán)重程度依其累及部位的增加而逐漸加重, 當(dāng)病變由乳頭體向上、向下發(fā)展累及腦室周圍的灰質(zhì)及第四腦室底部和頂部灰質(zhì)時, 提示病變已相當(dāng)嚴(yán)重。

病理顯示該病多累及丘腦和下丘腦的腦室旁區(qū)域、乳頭體、中腦導(dǎo)水管的周圍區(qū)域、四腦室底和小腦的前上葉, 特別在蚓部有對稱性分布的病變。鏡下主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管顯著擴張、點狀出血、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)核團大量空泡樣變和神經(jīng)元壞死等。

3.4 鑒別診斷 國內(nèi)較多文獻中有認(rèn)為胰性腦?。≒ancreatic Encephalopathy, PE)和Wernicke腦病有緊密關(guān)系,或者將遲發(fā)性胰性腦病（Delayed Pancreatic Encephalopathy, DPE), 稱為Wernicke腦病, 但兩者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療方面均存在明顯差異, 故應(yīng)引起注意和鑒別。PE常為重癥胰腺炎并發(fā)癥, 也可發(fā)生在輕型胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作過程中。常起病于胰腺炎發(fā)病2周內(nèi), 也有部分在急性胰腺炎恢復(fù)期時（2周后）出現(xiàn), 稱為DPE。發(fā)病機制不明, 可能與胰腺分泌的消化酶及多種炎癥介質(zhì)等對神經(jīng)系統(tǒng)的損害有關(guān)。病理解剖顯示腦組織有散在淤斑、小出血灶和神經(jīng)脫髓鞘。PE絕大多數(shù)為臨床診斷,目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和可靠的實驗室及影像學(xué)檢查指標(biāo); 早期確診較困難, 需排除胰腺炎發(fā)病過程中其他并發(fā)癥所導(dǎo)致精神神經(jīng)異常的疾病[10]。

非乙醇中毒性Wernicke腦病最常見于劇吐、饑餓、血透、癌癥、AIDS、鎂離子缺乏、胃成形術(shù)或胃旁路術(shù)、減肥、神經(jīng)性厭食、再喂養(yǎng)綜合征以及長期的腸外營養(yǎng)者。病因較明確, 主要由于維生素B1的缺乏。病變主要發(fā)生在間腦的室周區(qū)、中腦、腦干和上小腦蚓部。記憶缺失與丘腦的背內(nèi)側(cè)核群損害有關(guān), 可見對稱瘀點出血性病變。診斷的重要依據(jù)是MR的特征性表現(xiàn)和血中維生素B1水平的下降。

非乙醇中毒性Wernicke腦病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、實驗室檢查及MRI特異性改變; 但需注意, 并非所有非乙醇中毒性Wernicke腦病患者均出現(xiàn)典型的“三聯(lián)征”, 臨床診斷、特別早期診斷有一定困難。有研究報導(dǎo)Wernicke 腦病的生前誤診及漏診率高達80%以上。而若不能及時治療, 有危及生命可能; 且如能及早有效治療, 預(yù)后改善明顯。由于MRI表現(xiàn)特征性明顯, 臨床中有胰腺炎、胃腸道手術(shù)等間斷惡心、嘔吐及禁食等病史,又表現(xiàn)部分“三聯(lián)癥”癥狀; 臨床醫(yī)師、影像科醫(yī)師均應(yīng)注意本病, 完善各項相關(guān)檢查, 為Wernicke 腦病早期診斷、治療。改善預(yù)后提供幫助。

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