腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎

盛奎升,漢吉健,程中衡,魏書俊

山東省日照市中醫(yī)院骨科（日照276800）

脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎多見(jiàn)于小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后感染，往往經(jīng)過(guò)數(shù)次手術(shù)，常伴有皮膚缺損、骨缺損和竇道形成。2001年3月—2008年8月，我們應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎23例，效果良好。

1 臨床資料

本組23例中男17例，女6例；年齡18～65歲，平均42.6歲。致傷原因：車禍傷16例，壓軋傷5例，機(jī)器絞傷2例。均為脛骨下1/3，最遠(yuǎn)靠近內(nèi)踝。慢性潰瘍面皮膚缺損2 cm×5 cm～3 cm×8 cm。創(chuàng)傷后時(shí)間為8個(gè)月～6年，平均2.4年。

2 手術(shù)方法

于潰瘍面上下沿原手術(shù)疤痕延口，徹底打開(kāi)死腔，清除死骨及壞死組織，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。以骨鑿盡可能鑿除兩端的硬化骨，粗鉆頭開(kāi)通骨髓腔，此時(shí)可以松弛止血帶，以骨滲血為準(zhǔn)。根據(jù)潰瘍面的位置設(shè)計(jì)肌皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在潰瘍面中點(diǎn)或稍偏下水平。肌皮瓣外側(cè)緣在小腿后正中線，根據(jù)潰瘍面的大小及腓腸肌的粗細(xì)程度畫出皮瓣上限，內(nèi)側(cè)緣一般為潰瘍面的后緣的延長(zhǎng)線。按設(shè)計(jì)線先切開(kāi)外側(cè)及上緣皮膚，腓腸肌上緣要長(zhǎng)過(guò)皮瓣1～2 cm，于內(nèi)外側(cè)腓腸肌之間的脂肪線分開(kāi)，完整切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，切開(kāi)內(nèi)側(cè)緣。注意皮膚和肌肉不要?jiǎng)冸x，松弛止血帶，觀察肌皮瓣血運(yùn)。將肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至潰瘍面，將肌肉填塞至骨髓腔，并縫合肌膜至周圍軟組織上，以固定肌肉。皮瓣與周圍皮膚縫合。供皮區(qū)取腹部或?qū)?cè)大腿全厚或中厚皮片，打包植皮。

3 結(jié)果

本組23例肌皮瓣皮膚完全成活，21例1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面完全消失；2例于術(shù)后6～7 d出現(xiàn)肌瓣的部分肌肉液化壞死，給予局部拆線撐開(kāi)后換藥，見(jiàn)無(wú)骨質(zhì)外露，經(jīng)換藥至3～5個(gè)月后創(chuàng)面愈合。

4 討論

因腓腸肌血運(yùn)豐富以及切除后對(duì)踝關(guān)節(jié)跖屈功能影響不大的特點(diǎn)，故腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣多用來(lái)治療脛骨慢性骨髓炎[1]。報(bào)道多以脛骨中上段為主，且以順行轉(zhuǎn)移。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣順行治療脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎[2]，以推進(jìn)移位形式，但創(chuàng)傷大，手術(shù)難度高。逆行的報(bào)道很少，有報(bào)道以比目魚肌肌瓣逆行治療[3]。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的血運(yùn)近端來(lái)自脛后動(dòng)脈在腘窩處的分支，后脛后動(dòng)脈沿途分出數(shù)支細(xì)小動(dòng)脈支配腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及跟腱，至跟腱處又有腓動(dòng)脈發(fā)出數(shù)支細(xì)動(dòng)脈供應(yīng)，故逆行的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣血運(yùn)是來(lái)自脛后動(dòng)脈發(fā)出的至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端的以及跟腱的動(dòng)脈逆行提供的。內(nèi)踝處的脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎需分離至跟腱處。

手術(shù)中須注意徹底擴(kuò)創(chuàng)，要徹底清除壞死組織及死骨，徹底開(kāi)放死腔。脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨多，要盡量保留健康的松質(zhì)骨，有些病人去除死骨后僅剩脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，故術(shù)后盡量晚負(fù)重或不負(fù)重。待炎癥消除后再行植骨術(shù)。皮瓣的蒂部寬度要適度，太寬轉(zhuǎn)移困難，我們按照寬長(zhǎng)比例1∶1.5～1∶2確定皮瓣的長(zhǎng)度。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般要與創(chuàng)面中點(diǎn)水平或略偏下為最節(jié)約。肌瓣的切取要比皮瓣長(zhǎng)約1～2 cm，因一部分肌肉要填塞至骨髓腔。肌肉填塞骨髓腔后要將肌膜與周圍組織縫合固定，保證肌肉充分填塞，并不留死腔。為保證肌瓣的血運(yùn)，應(yīng)切取整塊腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，而不是肌肉的一束。肌瓣與皮瓣保持不剝離，以增加彼此的血運(yùn)。保護(hù)脛后血管及脛神經(jīng)。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移可為脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎治療提供所需要的血運(yùn)及解決皮膚缺損問(wèn)題，效果良好，且手術(shù)方法簡(jiǎn)便，安全，損傷小。為脛骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎較好的治療方法之一。

[1]陳明華.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣對(duì)跖屈肌群耐力的影響[J].中醫(yī)正骨，2004，16(7)：18.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:1934-1935.

[3]張遠(yuǎn)凡，丘小軍，李春秀.比目魚肌瓣移位治療脛骨慢性骨髓炎[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(16)：79.