曾海敬　吳祖光

[摘要]目的 探討保留左結(jié)腸動脈（升支）的腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)在直腸癌患者手術(shù)中的效果。方法 選取2011年1月～2015年6月我科收治的需進行腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)的患者84例作為研究對象，按照是否保留左結(jié)腸動脈升支分為保留LCA組和不保留組，各42例；兩組患者均進行腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)，保留LCA組術(shù)中保留左結(jié)腸動脈升支，不保留組為腸系膜下動脈根部結(jié)扎；對兩組患者術(shù)中行預(yù)防性回腸造口情況、游離結(jié)腸脾曲情況、根部淋巴結(jié)清掃所需時間、系膜根部淋巴結(jié)清掃個數(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、吻合口瘺發(fā)生情況進行記錄，同時比較隨訪結(jié)果。結(jié)果 本研究所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均無顯著差異（P>0.05）；不保留組患者預(yù)防性回腸造口、游離脾曲及吻合口瘺發(fā)生率雖高于保留LCA組，但差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；系膜根部淋巴結(jié)清掃個數(shù)不保留組高于保留組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；根部淋巴結(jié)清掃所需時間不保留組顯著低于保留組（P<0.05）；保留腸系膜下動脈情況不保留組顯著優(yōu)于保留組（P<0.05）；兩組隨訪時間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；隨訪中復(fù)發(fā)率保留組高于不保留組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 保留左結(jié)腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)可相對降低患者預(yù)防性回腸造口、游離脾曲、吻合口瘺、術(shù)后排氣時間（腸道功能恢復(fù)）及復(fù)發(fā)率，有效保障近端腸管血運，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞]直腸癌；腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)；保留左結(jié)腸動脈升支；血運

吻合口瘺是腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，而吻合口的血運情況是影響吻合口愈合的一個重要因素；在傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)過程中，為了保證淋巴結(jié)清掃的徹底性和完整性，一般對腸系膜下動脈（IMA）的處理采用不保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）的血管根部高位結(jié)扎方式，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡下完全清掃淋巴結(jié)已不是難題，因此，近年來出現(xiàn)了保留LCA在其起始部遠端低位結(jié)扎IMA的方式。本研究對2011年1月～2015年6月在我院進行腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)的患者的臨床資料進行分析，旨在探討保留左結(jié)腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)對患者手術(shù)結(jié)果及預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2011年1月～2015年6月我科收治的需進行腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)的患者161例作為研究對象，納入標準：主要臨床表現(xiàn)為排便習慣改變及粘液血便，術(shù)前經(jīng)腸鏡、病理活檢證實為直腸癌，且術(shù)前CT（平掃+增強）中提示系膜根部無腫大淋巴結(jié)，系膜根部淋巴直徑<1.0cm，無有淋巴結(jié)融合、壞死、環(huán)形強化、包膜不完整及毛刺表現(xiàn)；排除標準：有既往腹部手術(shù)史，術(shù)前檢查有腫瘤侵犯肛提肌及盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移者，并發(fā)腸梗阻或腸穿孔需進行急診手術(shù)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移者；本組病例中剔除行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合MILES術(shù)57例，術(shù)前合并梗阻10例，既往有結(jié)腸癌病史2例，直腸乙狀結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例，新輔助后6例；最終納入行腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)DIXON的患者84例作為研究對象。

其中男50例，女34例；年齡18～75歲，平均（48.9±7.9）歲；腫瘤平均長徑（4.01±1.08）cm；腫瘤與肛緣距離（6.81±1.46）em；按照是否保留左結(jié)腸動脈升支分為保留LCA組和不保留組，各42例；所有患者均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)，兩組患者一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均進行氣管插管全麻，頭低腳高右傾分腿位，觀察孔取在臍上1cm處建立，10mm操作孔取在兩側(cè)下腹部各一個；此外，5mm操作孔取在兩側(cè)臍旁腹部各一個。保留LCA組將漿膜從乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開，分離至腎前間隙，之后進一步向左、尾側(cè)、頭側(cè)游離使該間隙得到進一步擴大，在此過程中自主神經(jīng)、左側(cè)輸尿管、左側(cè)生殖血管得到暴露，需注意小心，避免造成損傷。腎前間隙得到充分游離后，解剖使IMA得到充分暴露，徹底剔除IMA根部淋巴脂肪組織，脈絡(luò)化血管。LCA的走行方向得到充分暴露后要注意保護避免損傷，如遇到有左結(jié)腸動脈升支和降支，則保留升支，結(jié)扎降支和遠端結(jié)扎；如無則單純保留左結(jié)腸動脈，遠端結(jié)扎，切斷IMA。對于不保留LCA組直接在IMA根部結(jié)扎、切斷血管。

在對血管進行結(jié)扎后其余步驟均按腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）手術(shù)方式進行，對腫瘤進行清理切除后，近端腸管需保證處于自然下垂無張力的狀態(tài)，之后用管狀吻合器行端端吻合，進行腸道重建。如手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)近端腸管長度不夠，則需要對結(jié)腸脾曲進行游離，使結(jié)腸得到充分松解后，再行吻合。重建腸道后對吻合口腸壁顏色進行觀察，如腸管血運欠佳，則行末端回腸臨時性雙腔造口。最后，通過肛門注氣確定無吻合口瘺。

1.3觀察指標

對兩組患者術(shù)中行是回腸造口情況、游離結(jié)腸脾曲情況、根部淋巴結(jié)清掃所需時間、系膜根部淋巴結(jié)清掃個數(shù)，術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間、吻合口瘺發(fā)生情況及保留腸系膜下動脈情況進行記錄，同時隨訪患者，關(guān)注其局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計學分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示，采用x2檢驗；計量資料采用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及范圍表示，組間比較用Mann-Whitney u檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期指標及手術(shù)結(jié)果比較

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均無顯著差異（P>0.05）；回腸造口、游離脾曲及吻合口瘺發(fā)生率不保留組雖高于保留LCA組，但差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；系膜根部淋巴結(jié)清掃個數(shù)不保留組高于保留組，但組間差異不顯著（P>0.05）；根部淋巴結(jié)清掃所需時間不保留組顯著低于保留組（P<0.05）；保留腸系膜下動脈情況不保留組顯著優(yōu)于保留組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者隨訪結(jié)果比較

兩組隨訪時間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；隨訪中復(fù)發(fā)率保留組高于不保留組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3.討論

腹腔鏡直腸癌全切除手術(shù)中是否對LCA進行保留目前尚存在爭議。傳統(tǒng)手術(shù)中在IMA根部結(jié)扎血管，不保留LCA，手術(shù)過程簡便，在充分松解結(jié)腸的同時，還能對IMA根部淋巴結(jié)進行整塊清除，這就減少了術(shù)后癌細胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，因為IMA根部淋巴結(jié)是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。

有學者對國內(nèi)外直腸癌及乙狀結(jié)腸癌術(shù)中IMA的結(jié)扎方式的研究結(jié)果進行總結(jié)分析，調(diào)查結(jié)果顯示，與低位結(jié)扎相比，高位結(jié)扎IMA增加了此類癌癥患者的術(shù)后5年生存率。雖高位結(jié)扎IMA增加了此類癌癥患者的術(shù)后5年生存率，但值得注意的是，在此過程中未對LCA進行保留，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠端血運循環(huán)可能受到影響；對于邊緣動脈弓未損傷且功能完全的患者，不會出現(xiàn)相應(yīng)腸襻缺血壞死；但當患者存在Riolan動脈弓吻合弓薄弱、細小甚至吻合缺如時，如術(shù)中高位結(jié)扎IMA，近端腸管（降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸）出現(xiàn)血運障礙的可能性就會增加；同時可能造成患有粥樣硬化、缺失，均有可能導致患者降結(jié)腸的血液供應(yīng)不佳，增加了吻合口瘺的發(fā)生率；甚至曾有出現(xiàn)術(shù)后左半結(jié)腸大片缺血性壞死。

同時也有研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎IMA可能對LCA終末支所支配的降結(jié)腸的血液循環(huán)產(chǎn)生影響，而低位結(jié)扎保留了LCA，保證了降結(jié)腸的血液供給，有利于患者術(shù)后排氣及腸道功能的恢復(fù)；本研究結(jié)果顯示，術(shù)后排氣時間保留組優(yōu)于不保留組，但組間差異不顯著。

此外有研究認為高位結(jié)扎IMA可延長患者術(shù)后生存時間的一個重要原因是可完整清掃IMA周圍淋巴結(jié)，但本研究結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著差異，因此理論上推測兩組患者術(shù)后生存期應(yīng)無差別，但由于缺少大規(guī)模隨機對照研究，故手術(shù)患者的選擇仍需謹慎，現(xiàn)認為手術(shù)指征包括：吻合口瘺高?；颊撸ǜ啐g、糖尿病、肥胖、動脈硬化等患者）及術(shù)前檢查無腸系膜下血管淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。

綜合本研究結(jié)果：是否保留左結(jié)腸動脈升支對術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均無顯著影響；但保留左結(jié)腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術(shù)可相對降低患者行預(yù)防性回腸造口、術(shù)中游離脾曲、吻合口瘺及復(fù)發(fā)率，有效保障近端腸管血運，值得臨床借鑒。