李平，姚開炳，王京祥，閆世明

山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病中心（青島266002)

我院于2006年1月18日為1例腎移植術(shù)后移植腎功能衰竭并發(fā)肝硬化早期肝癌的患者實施一期肝腎聯(lián)合移植；2007年2月8日為1例2型糖尿病合并慢性腎衰竭患者實施胰腎聯(lián)合移植。圍手術(shù)期在運用西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段的基礎上，辨證論治運用部分中藥的雙向免疫調(diào)節(jié)功能，以期達到增強病人體質(zhì)，減輕大器官聯(lián)合移植排異反應，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 肝腎聯(lián)合移植(combined liver kidney transplantation，CLKT)患者，男，41歲，因腎移植術(shù)后5年，惡心6個月于2006年1月入院。入院血肌酐876μmol/L。既往有乙型肝炎病史5年，入院診斷為：乙型病毒性肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌，腎移植術(shù)后移植腎衰竭。中醫(yī)診斷：肝積，肝腎陰虛型。入院前及入院后患者持續(xù)低熱、心煩、大便干結(jié)、手足心熱、嘔血2次，脈弦細，舌紅瘦、苔薄黃，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛，藥用生龍骨、生牡蠣、枸杞子、丹皮、菊花、丹參、山藥、澤瀉、大黃、熟地等。用藥后未再發(fā)生嘔血，低熱、乏力消失，同時給予腎衰1號（大黃、牡蠣、蒲公英）高位灌腸，保持大便2～3次/d；2006年1月18日在全麻下行CLKT，移植肝行原位移植，移植腎行右髂窩移植。術(shù)后肝臟病理示：中分化肝細胞性肝癌。術(shù)后給予免疫抑制劑，抗乙肝病毒復發(fā)，預防血栓并對癥支持治療；中醫(yī)采用辨證施治?；颊?0 d后肝功能基本恢復正常；因排異反應術(shù)后一直無尿，行床旁持續(xù)性血液濾過。術(shù)后15 d出現(xiàn)移植腎區(qū)劇烈脹疼，排300 mL血尿，移植腎CT考慮排異反應導致移植腎破裂，經(jīng)積極抗排異治療、中醫(yī)辨證治療及持續(xù)腎臟替代治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后42 d腎功能恢復正常。

1.2 胰腎聯(lián)合移植（simultaneou pancreaskidney transplantation，SPK）患者，男，42歲，12年前診斷2型糖尿病，3年前腎功能逐漸衰竭，行血液透析治療。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎臟病5期。中醫(yī)診斷：消渴-下消,脾腎陽虛型。入院后予腎衰1號高位灌腸，保持大便2～3次/d；應用胰島素控制血糖,控制高血壓,規(guī)律血液透析,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。于2007年2月8日全麻下行SPK，先行左髂窩腎移植，再行右髂窩胰腺移植，胰腺膀胱引流。移植后4 h血糖恢復正常范圍。術(shù)后給予免疫抑制劑，預防血栓及對癥支持治療；術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎癥狀，發(fā)熱、腹痛、移植胰腺處壓疼明顯、口臭、口干、大便干結(jié)量少味臭、腹脹,舌紅起毛刺、苔黃厚,脈洪大，中醫(yī)辨證為腑實血瘀，治以瀉腑逐瘀，涼血瀉熱。藥用大黃、枳殼、厚樸、桃仁、紅花、丹參、柴胡、當歸、梔子、生地、丹皮、車前草、白茅根等。采用口服加保留灌腸相結(jié)合，一方兩用。飲食恢復期應用藿香正氣湯加減（藿香、佩蘭、白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、半夏、厚樸、茯苓、丹參、大黃等），醒脾化濕，理氣健脾。1周后胰腺炎癥狀消失，血淀粉酶恢復正常。術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲恢復，經(jīng)積極抗排異、中醫(yī)辨證治療及持續(xù)血液濾過，移植腎功能逐漸恢復。

2 討論

2.1 手術(shù)前的中藥治療術(shù)前我們即對病人進行中藥干預治療，以期增強病人體質(zhì)，提高手術(shù)的耐受性。馬必生[1]提出圍手術(shù)期常用的中醫(yī)辨證論治法則:“虛則補之”為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件；“通里攻下”在腸道準備中應用等。畢旭東等[2]觀察活血化瘀注射液I號(HHI-I)對同系大鼠腎移植中腎臟保存／再灌注損傷的影響，認為HHI-I可保護移植腎，減少血流開放后的再灌注損傷，提示血瘀是器官移植術(shù)后重要的中醫(yī)癥候。這些論述為器官移植的中藥干預提供了充分的理論依據(jù)。CLKT患者持續(xù)低熱、心煩、大便干結(jié)、手足心熱、嘔血2次，脈弦細，舌紅瘦、苔薄黃，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證。以肝腎陰虛、虛火內(nèi)擾為特征。肝腎同源，病理上肝腎之間也?；ハ嘤绊?。治以滋陰潛陽（處方見臨床資料）。用藥后未再發(fā)生嘔血；低熱、乏力消失，同時給予腎衰1號（大黃、牡蠣、蒲公英）高位灌腸，保持大便2～3次/d，為手術(shù)做準備?；颊哂盟?付后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，提高了手術(shù)的耐受性。SPK患者入院后給予腎衰1號高位灌腸，保持大便2～3次/d，增加腸道排毒，預防內(nèi)毒素移位。

2.2 手術(shù)后的中藥治療術(shù)后CLKT患者無尿，畏寒，聲低氣怯、咳嗽無力，舌淡紫、苔白滑。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。本證屬虛中夾實，以氣虛與血瘀證候同時并見為特點。治以補氣活血，藥用黃芪、黨參、熟地、桃仁、紅花、白術(shù)、升麻、當歸等?；颊叻幒竽蛄恐饾u增多，咳嗽有力，排痰順利。避免了術(shù)后肺感染的發(fā)生。應用腎衰1號高位灌腸及口服黃龍湯加減，促進胃腸道排氣，預防細菌及內(nèi)毒素移位。SPK患者術(shù)后出現(xiàn)移植腎排斥及急性胰腺炎。病位在肺脾腎和三焦，腎為水臟，脾為制水之臟，肺主通調(diào)水道，三焦為決瀆之官。治以清熱利濕，活血化瘀。方中大黃、枳殼、厚樸瀉腑通積，既可祛實積，又可預防內(nèi)毒素移位。桃仁、紅花、丹參、當歸活血化瘀，柴胡、梔子、丹皮清熱理氣，佐以車前草、白茅根清熱利尿。全方以通為用，共奏清瀉之功。采用口服加高位灌腸相結(jié)合，一方兩用。飲食恢復期應用藿香正氣湯加減（藿香、佩蘭、白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、半夏、厚樸、茯苓、丹參、大黃等），醒脾化濕，理氣健脾。1周后胰腺炎癥狀消失，血淀粉酶恢復正常。

2.3 移植腎破裂保守治療引起移植腎破裂的因素很多，如急性排斥反應、急性腎小管壞死、腎包膜切開不徹底、腎靜脈栓塞、腎穿刺活檢、供腎摘取與灌洗時損傷、尿路梗阻等。我們通過甲強龍沖擊治療，抗胸腺免疫球蛋白、OKT3，調(diào)整普樂可復濃度，持續(xù)性床旁血液濾過及中草藥補腎養(yǎng)血，活血化瘀治療等方法，成功地挽救了破裂腎。葉朗清[3-4]等通過實驗證實，根據(jù)補腎安胎、益氣養(yǎng)血組成的方劑能明顯延長腎移植存活時間，朱洪蔭等[5]對家兔同種腎移植排斥反應采用中藥進行治療，通過組織學及超微結(jié)構(gòu)觀察顯示，活血化瘀方對細胞免疫的抑制作用較弱，而對抗原抗體復合物沉積于血管的基底膜及補體系統(tǒng)激活的免疫反應環(huán)節(jié)發(fā)揮了治療作用。這或許也是我們組方中藥發(fā)揮協(xié)助抗排異的理論基礎。我們認為：對于因急性排異導致移植腎破裂，只要破口不是很大，經(jīng)彩超或者CT證實腎周積液量不大，動態(tài)觀察腎周積液沒有進行性加重，可以考慮保守治療。既節(jié)省了費用，又能最大限度地保存移植腎。

[1]馬必生.圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的內(nèi)容與展望[J].中國醫(yī)學研究與臨床,2003,1(3):47.

[2]畢旭東,崔乃強,趙晶,等.活血化瘀注射液I號對大鼠腎臟保存/再灌注損傷的影響[J].中醫(yī)研究,2002,15(4):16.

[3]葉朗清.“安胎法”應用于腎移植的初步觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,1979,(5):ll.

[4]葉朗清,謝桐,徐琴君,等.安胎法對同種腎移植的臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,1981,32(3):22.

[5]朱洪蔭,王雪圃，孫玉良，等.中西醫(yī)結(jié)合治療家兔同種腎移植排斥反應初步觀察報告[J].中醫(yī)雜志,1982,23(2):69.