周乃波

直腸脫垂是指肛管、直腸粘膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外，是一種難治性疾病。我們于1981—2009年對84例成人完全性直腸脫垂采用綜合術(shù)式治療，效果滿意。

1 一般資料

84例中男50例，女34例;年齡21～63歲,平均年齡42歲。病程6～35年,平均20.5年。Ⅱ度脫垂38例,Ⅲ度脫垂46例。脫垂6～8 cm者48例,脫垂10 cm以上者36例。均有不同程度肛門括約功能不良,稀便失控。

2 治療方法

術(shù)前12 h禁食,術(shù)日晨清潔灌腸。左側(cè)臥位(局麻、骶麻或硬膜外麻醉)。擴(kuò)肛,探查直腸粘膜松弛度。顯露直腸腔,在3、7、11點(diǎn)齒線上1 cm縱鉗夾直腸粘膜，鉗下以腸線貫穿縫扎,切勿深及肌層。在縫扎的基底部周圍粘膜下注射1∶1消痔靈，每柱5～8 mL。根據(jù)脫出長度結(jié)扎4～8針,形成3個(gè)縱行柱狀鏈條。再分別在左、右、后、正中距肛緣1.5 cm處，用5號封閉長針進(jìn)針,以左手食指作引導(dǎo),使針尖刺入沿直腸壁外進(jìn)針約達(dá)6～7 cm處，以達(dá)骨盆直腸間隙（切禁刺入腸腔），邊退針邊均勻地注射1∶1消痔靈5～10 mL。

此時(shí)手指有明顯包塊隆起之感，到齒線水平為止。使三壁有3條柱狀感。在肛緣6、12點(diǎn)處切開皮膚，顯露外括約肌淺部，使切口呈－V形，以2－0腸線雙線從6點(diǎn)切口穿入，使其穿越兩側(cè)括約肌外緣皮下部，環(huán)肛一圈。在6點(diǎn)切口處收緊打結(jié)，使其肛管縮小到一食指為度。再在6、12點(diǎn)V形切口處作括約肌折疊縫合。

術(shù)后酌情使用抗菌藥，術(shù)后48小時(shí)可排大便。適量予以通便藥，每日便后用三黃湯煎液50ml保留灌腸2周?？诜a(bǔ)中益氣丸。

3 治療效果

本組84例中1次成功82例，2次加強(qiáng)注射者2例。經(jīng)2年后隨訪56例，未見復(fù)發(fā)者。

4 討論

直腸全層脫垂的治療方法較多，對成人完全性直腸脫垂，國外多采用經(jīng)腹手術(shù)治療，但手術(shù)效果均較差。如法國Marohal等認(rèn)為，在已描述200余種治療完全性直腸脫垂的手術(shù)中，似乎沒有一種是令人滿意的。術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，有時(shí)并發(fā)感染、出血、麻痹性腸梗阻甚至死亡，后遺癥有腸粘連、排便困難、嚴(yán)重便秘、肛門失禁和性功能障礙等。直腸脫垂的實(shí)質(zhì)是直腸套疊，其脫垂平面較低且較為恒定，即在直腸壺腹部，即使脫垂腸管較長，也是低位腸管脫垂及高位腸管下降，不是乙狀結(jié)腸與直腸套疊。直腸脫垂很少發(fā)生腸梗阻癥狀，開腹手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。

注射療法最早國外使用稀鹽酸、奎林、石炭酸、酒精等，均被淘汰。李雨農(nóng)1979年采用與國外不同的藥物于直腸粘膜間隙柱狀注射，取得治療直腸脫垂十分顯著療效。后史兆歧又用消痔靈作直腸周圍間隙注射，亦獲得滿意療效。我們綜合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，采用了直腸粘膜下柱狀注射，點(diǎn)狀縫扎，增強(qiáng)直腸粘膜的緊張度，造成粘膜與肌層疤痕粘連，又加上縫扎基底部注射硬化劑，可使縫扎處粘膜下層形成膠原纖維化、強(qiáng)化疤痕，使粘連更加牢固，直腸腔形成三條縱形疤痕支柱，經(jīng)擴(kuò)大的直腸壺腹部有效縮窄，制止上方直腸滑入及自身滑脫，柱狀結(jié)扎縫合達(dá)其上端，可使直腸盆底入口縮窄至正常，制止滑動(dòng)性疝的形成。

消痔靈主要含有明礬、柔酸等成分，能使組織產(chǎn)生較強(qiáng)的無菌性炎癥，在局部形成膠原纖維，從而使直腸與周圍組織粘連固定，使直腸側(cè)韌帶因纖維化而得到加強(qiáng)，起到牽拉固定直腸作用。直腸后間隙注射，可使直腸與骶前筋膜粘連固定在一起，類似直腸骶骨縫合固定術(shù)。

用腸線環(huán)縮與括約肌折疊，對直腸脫垂尤為重要。對肛門不完全失禁的直腸脫垂更為適宜。用雙腸線肛周環(huán)縮使肛門口徑變小，同時(shí)腸線埋藏吸收，使肛周纖維化加固了肛門口徑，肛門后方括約肌折疊縫合，縮短恥骨直腸肌，使肛直角前移，恢復(fù)肛直角。折疊縫合外括約肌,關(guān)閉minor三角，縮小了肛門口徑，增強(qiáng)了盆底對直腸肛門的承托作用，恢復(fù)自主排便功能。術(shù)式操作簡便、易行，安全可靠，符合微創(chuàng)手術(shù)，效果滿意，但操作要嚴(yán)格無菌觀念。