韓志文

本文對(duì)我院1995年—2007年收治的27例小兒急性穿孔性闌尾炎進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

本組27例，男20例，女7例；年齡2～14歲，平均11歲。起病至入院時(shí)間7 h～14 d，平均84.2 h。入院診斷為急性闌尾炎22例，腸梗阻4例，小腸穿孔1例。均有發(fā)熱及腹痛，體溫37.2～39℃，平均38℃。右下腹痛13例，全腹痛12例，下腹或臍周痛2例，惡心嘔吐20例。腹脹14例，腹瀉13例。右下腹壓痛11例，全腹壓痛16例，反跳痛20例，右下腹捫及包塊7例。血常規(guī)：WBC(10.5×109/L～21.6×109/L)，平均15.6×109/L。

2 治療方法及結(jié)果

本組均行闌尾切除術(shù)。術(shù)后切口感染5例，通過多次換藥、沖洗傷口，切口愈合。切口裂開1例，二次縫合，最后愈合良好。腸梗阻1例，術(shù)后1周再次手術(shù)，松解粘連，痊愈出院。盆腔膿腫1例，術(shù)后第8 d再次手術(shù)，盆腔放置引流管，全身抗感染治療，痊愈出院。死亡2例，均為術(shù)前己感染性休克，經(jīng)擴(kuò)容、血管活性藥物抗休克治療，血壓基本恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療，術(shù)后死于感染性休克，心肺功能衰竭。

3 討論

小兒闌尾動(dòng)脈甚為細(xì)小，闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，炎癥局限性差，腹膜吸收力弱，機(jī)體防御能力下降。一旦闌尾發(fā)生炎癥，容易造成穿孔及腹膜炎，炎癥擴(kuò)散迅速，中毒癥狀較嚴(yán)重。引起闌尾腔梗阻的原因有：⑴闌尾壁內(nèi)淋巴濾泡增生腫大。⑵闌尾粘膜分泌物滯留。⑶闌尾因位置異常造成曲折、扭轉(zhuǎn)或外界壓迫。⑷食物殘?jiān)蚣S石。⑸異物或寄生蟲。⑹闌尾壁纖維性增厚或瘢痕。闌尾腔梗阻使腔內(nèi)膿液滯留，使闌尾壁壓力增加，造成闌尾壁的淤血、缺血以致壞死穿孔。病情拖延及誤診也是造成闌尾穿孔的主要原因，在發(fā)病24 h后約50%己穿孔，48 h后穿孔率約為70%，總的穿孔率為30%～40%。造成誤診的原因是小兒闌尾炎早期臨床癥狀不典型，病兒對(duì)腹痛的表達(dá)及壓痛點(diǎn)定位欠準(zhǔn)確。另一方面父母對(duì)小兒闌尾炎缺乏足夠重視，不及時(shí)就診，本組死亡2例均在出現(xiàn)了腸梗阻、感染性休克才住院。經(jīng)剖腹探查1例見闌尾已壞疽穿孔，周圍腸袢廣泛粘連，回腸末端、盲腸及升結(jié)腸淤血壞死。另1例為闌尾化膿穿孔，腸粘連，回-盲腸腸套疊壞死。

一旦發(fā)生闌尾穿孔，其癥狀體征則較顯著，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱且體溫較高，體檢主要為腹肌緊，右下腹壓痛、反跳痛。血常規(guī)中性粒細(xì)胞明顯升高。需要提示的是，少數(shù)闌尾穿孔病例，X線平片可表現(xiàn)為局部腸曲間的游離氣體，易誤診為小腸穿孔。本組發(fā)生1例。

治療應(yīng)以手術(shù)切除闌尾為主，除非周圍腸袢粘連過于緊密，分離時(shí)有可能造成腸壁穿孔或大出血者，才考慮作單純的腹腔引流。至于腹腔沖洗及是否引流問題，筆者認(rèn)為如膿液不多，用吸引器及紗布吸清膿液后可關(guān)閉腹腔，不需放引流。如膿液較多，腹腔污染較重，可用吸引器吸出膿液，濕紗布吸除殘余膿液，再用溫生理鹽水、甲硝唑液按5∶1比例局部沖洗或用碘伏沖洗。為避免腹腔膿腫及減少中毒，均給予引流；如伴有彌漫性腹膜炎或疑有殘余闌尾組織或糞石，或殘端處理不牢靠者，應(yīng)在腹腔沖洗后于直腸前凹放置膠管引流。