李明,吳斌,宋永勝,費翔,單立平
(中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院泌尿外科,沈陽 110004)
軟性膀胱鏡在治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石中的應(yīng)用價值
Clinical Application of Flexible Cystoscopy in Removing Retained Calculi after Percutaneous Nephrolithotomy
李明,吳斌,宋永勝,費翔,單立平
(中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院泌尿外科,沈陽 110004)
回顧性分析35例采用軟性膀胱鏡治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果表明,軟性膀胱鏡可有效處理經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石,減少二期經(jīng)皮腎鏡取石或多通道穿刺,提高經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的取凈率,且損傷小、經(jīng)濟、安全、簡便。
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);殘余腎結(jié)石;軟性膀胱鏡
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。但由于結(jié)石位置、術(shù)中出血、患者耐受性、既往手術(shù)史導(dǎo)致腎臟相對固定等因素的限制,術(shù)中易發(fā)生腎內(nèi)殘余結(jié)石。我們采用軟性膀胱鏡在術(shù)后協(xié)助處理腎內(nèi)殘余結(jié)石,獲得滿意效果,報道如下:
2008年7 月至2010年7月采用軟性膀胱鏡協(xié)助治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后腎內(nèi)殘余結(jié)石患者35例。其中術(shù)前完全性及不完全性鹿角型結(jié)石16例,多發(fā)腎盞結(jié)石13例,既往曾行開放手術(shù)治療腎結(jié)石者2例,體外沖擊碎石術(shù)失敗后腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石2例,馬蹄腎2例。男19例,女16例,年齡16~75歲,平均48歲。
1.2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石設(shè)備:Fr24號經(jīng)皮腎鏡,德國Wolf公司產(chǎn)品;經(jīng)皮腎鏡穿刺針、擴張器套裝,德國UROVISION公司產(chǎn)品;第四代超聲及氣壓彈道碎石設(shè)備,瑞士EMS公司產(chǎn)品。
1.2.2 軟性膀胱鏡:ECY21530型軟性電子膀胱鏡,日本Pentax公司產(chǎn)品。
1.2.3 術(shù)后取石方法:對實施經(jīng)皮腎鏡碎石取石患者術(shù)中常規(guī)留置Fr16號腎造瘺管,氣囊內(nèi)注水3ml左右,起固定作用(術(shù)中出血較少者亦可應(yīng)用中號硅膠引流管,前端剪1~2個側(cè)孔)。術(shù)后2h內(nèi)夾閉腎造瘺管,2h后開放腎造瘺管。術(shù)后防止血塊阻塞造瘺管。留置腎造瘺管可以引流腎集合系統(tǒng)、壓迫穿刺通道、減少術(shù)后出血和尿外滲,有利于再次處理殘石,而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時間。術(shù)中常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙“J”管。術(shù)后3~5d行三維彩超或CT平掃、立位腹平片檢查。預(yù)計殘余結(jié)石可通過竇道者行軟性膀胱鏡取石術(shù)。術(shù)后1周竇道形成后經(jīng)腎造瘺通道應(yīng)用Fr16號軟性膀胱鏡取腎內(nèi)殘余結(jié)石。利寧凝膠局部麻醉后,直視下邊注水邊進(jìn)鏡,調(diào)整軟性膀胱鏡前端角度可清晰觀察到腎盂和所見腎盞,逐個腎盞排查取石,根據(jù)不同情況選擇套石籃取石、鉗夾取石。腎盞頸略狹窄者可適度擴張,一般可順利取石,取凈結(jié)石后給予拔除腎造瘺管,2~3d造瘺通道可順利愈合。軟性膀胱鏡進(jìn)出腎內(nèi)的次數(shù)應(yīng)視瘺道是否發(fā)生水腫、肌肉是否痙攣束縛膀胱鏡而定。如果結(jié)石仍未取凈,應(yīng)再行插入腎造瘺管至腎盂以備擇期取石或二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石。
共取石118枚,最大結(jié)石1.2cm×0.7cm×0.6cm。取石時間10~45min,平均20min。33例1次取凈腎內(nèi)殘余結(jié)石。2例殘余結(jié)石未取凈者,1例為殘余結(jié)石較大不能通過竇道,1例為下組腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石合并腎盞頸部狹窄,分別行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石及多通道碎石取石術(shù)成功。33例殘余結(jié)石取凈者中26例術(shù)后隨訪12~24個月,平均16個月,發(fā)現(xiàn)結(jié)石再發(fā)1例。
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石,包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石;輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石;特殊類型的腎結(jié)石,包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖患者的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率各家報道不一,我院經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者殘石發(fā)生率為14.7%(41/278)。殘余結(jié)石對患者的危害極大,是術(shù)后早期急性梗阻和感染的重要原因,也是日后結(jié)石增大、再發(fā)和導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害的重要因素。腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中情況復(fù)雜,往往因術(shù)中出血、結(jié)石隱蔽、患者耐受性欠佳、存在某些解剖畸形如馬蹄腎、腎臟固定不易活動(有既往手術(shù)史者)腎鏡鏡桿不能用力壓迫腎臟或某個腎盞頸部狹窄等原因,易導(dǎo)致腎內(nèi)殘留結(jié)石。有些結(jié)石因X線顯影差、位置隱蔽或結(jié)石重疊,術(shù)前不能準(zhǔn)確了解結(jié)石數(shù)量及位置,亦容易導(dǎo)致腎內(nèi)殘留結(jié)石。對于術(shù)后腎內(nèi)殘余結(jié)石通常采用二期經(jīng)皮腎鏡或多通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療,但二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)費用相對較高且相對復(fù)雜。多通道經(jīng)皮腎鏡取石對腎臟損害可能會加重。有文獻(xiàn)報道,采用軟性膀胱鏡在開放性手術(shù)術(shù)中或術(shù)后治療復(fù)雜性腎結(jié)石及腎內(nèi)殘余結(jié)石效果良好[2]。但在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后應(yīng)用軟性膀胱鏡治療殘余腎結(jié)石研究甚少。
我們的經(jīng)驗是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后7d以后,腎造瘺通道已經(jīng)形成即可行經(jīng)竇道軟性膀胱鏡檢查、取石。但操作時仍需注意以下幾點:(1)采用與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時相同體位,進(jìn)軟性膀胱鏡時會相對容易。留置尿管,可充分引流沖洗液。(2)進(jìn)鏡時應(yīng)在視野清楚狀態(tài)下尋腔入鏡,最好連接監(jiān)視系統(tǒng)。宜輕柔操作避免暴力損傷組織。(3)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中盡可能將結(jié)石擊碎,小于竇道直徑。第一,有利于一期取凈結(jié)石;第二,有利于術(shù)后取出由于腎盞結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素而導(dǎo)致術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的殘余結(jié)石。(4)對腎盞頸狹窄者可用鏡身及套石籃適度擴張,盡量勿使腎盞頸撕裂。(5)術(shù)中留置腎造瘺引流管不宜過細(xì)。管腔過細(xì),后期置軟性膀胱鏡有困難,需逐次更換引流,擴張管腔。有文獻(xiàn)報道,根據(jù)術(shù)中情況經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可不留置腎造瘺管,且安全、有效,可減少術(shù)后疼痛、住院時間及恢復(fù)時間[3]。而有研究顯示,早期拔出腎造瘺管與不留置腎造瘺管相比,在鎮(zhèn)痛劑需求、血紅蛋白減少及住院時間上沒有差別,但卻顯著減少早期出血發(fā)生率,提高結(jié)石清除率,同時保留了腎鏡檢查通道[4]。本組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中以留置Fr16號腎造瘺管為主。經(jīng)軟性膀胱鏡檢查、取石在術(shù)后6~9d內(nèi)完成,平均7.3d。另外,我們也嘗試在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中一期同時應(yīng)用軟性膀胱鏡檢查是否存留結(jié)石,若存在結(jié)石一并取出。但術(shù)中應(yīng)用軟性膀胱鏡檢查、取石時,沖洗水流小加之術(shù)中存在竇道或腎盞頸部出血等緣故,有視野不清的情況。
軟性膀胱鏡協(xié)助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石治療的優(yōu)點如下:(1)術(shù)后一般均能有效治療腎內(nèi)殘余結(jié)石。(2)術(shù)后竇道形成后基本上很少出血,視野清晰,便于操作。(3)通過術(shù)后取石,術(shù)中無需強行取石,減少出血量及手術(shù)時間,減少術(shù)中術(shù)后感染可能。避免出現(xiàn)難以彌補的并發(fā)癥,手術(shù)安全性增大。(4)與二期經(jīng)皮腎鏡及多通道經(jīng)皮腎鏡相比,減少患者醫(yī)療費用、經(jīng)濟實用。(5)簡化復(fù)雜手術(shù),減少腎臟損傷,痛苦少、恢復(fù)快。(6)減少術(shù)后因殘余結(jié)石而行二次經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或多通道碎石取石術(shù)的機會,在內(nèi)鏡中心即可操作,不需進(jìn)入手術(shù)室,易為患者接受,且本方法為機械性,在碎石基礎(chǔ)上可完整取石。(7)方便、安全、一鏡多用,方法并不復(fù)雜,只要熟悉腎臟解剖結(jié)構(gòu),有一定軟性膀胱鏡使用經(jīng)驗即可掌握,學(xué)習(xí)速度相對較快。初步認(rèn)定應(yīng)用軟性膀胱鏡治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘余結(jié)石是一種有效手段。
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(編輯 陳 姜,英文編輯 陳 姜)
R692.4
B
0258-4646(2010)12-02
李明(1980-),男,醫(yī)師,博士研究生.
宋永勝,E-mail:songys@sj-hospitial.org
2010-08-16