楊慶亞 黃曉波 許清泉 葉海云 朱振杰 謝天朋 徐 濤

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管的必要性研究

楊慶亞 黃曉波 許清泉*葉海云 朱振杰 謝天朋 徐 濤

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術(shù)后是否有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管以及合適的夾閉時(shí)間。 方法 2011年9月～2012年2月將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的80例PCNL隨機(jī)分成4組，每組20例：A組，PCNL術(shù)后開(kāi)放腎造瘺管；B組，術(shù)后夾閉腎造瘺管0.5 h；C組，術(shù)后夾閉腎造瘺管1 h；D組，術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h。比較4組患者術(shù)后血紅蛋白(Hb)降低值、止痛藥用量、術(shù)后發(fā)熱、腎周積液、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)后Hb降低值A(chǔ)組(11.3±6.7)g/L，B組(11.4±6.8)g/L，C組(9.2±6.7)g/L，D組(12.8±9.6)g/L，4組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.772，P=0.516)；哌替啶用量A組(67.5±29.4)mg，B組(75.0±34.4)mg，C組(80.0±37.7)mg，D組(77.5±34.3)mg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.502，P=0.682)。術(shù)后發(fā)熱A組5例，B組3例，C組3例，D組2例，4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.745，P=0.627)；腎周積液A組0例，B組4例，C組5例，D組5例，4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.887，P=0.117)。腎造瘺管留置時(shí)間A組(4.4±1.2)d，B組(4.3±1.3)d，C組(4.5±1.2)d，D組(4.4±1.5)d，4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.078，P=0.972)。住院時(shí)間A組(5.2±1.4)d，B組(5.3±1.2)d，C組(5.5±1.6)d，D組(5.3±1.3)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.170，P=0.919)。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后沒(méi)有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管，腎造瘺管夾閉與否對(duì)患者的恢復(fù)無(wú)明顯影響。

泌尿系結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 腎造瘺管； 夾閉

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方法。PCNL術(shù)后一般常規(guī)留置腎造瘺管，作用包括引流尿液、觀察出血情況、經(jīng)腎造瘺管順行尿路造影，以及保留皮腎通道以便二期手術(shù)等[1]。出血是PCNL的主要并發(fā)癥之一，留置腎造瘺管可以第一時(shí)間觀察到出血情況，而且?jiàn)A閉并牽拉腎造瘺管可以達(dá)到一定的止血效果。PCNL術(shù)后是否常規(guī)夾閉腎造瘺管，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)和標(biāo)準(zhǔn)。夾閉腎造瘺是否能減少術(shù)后失血，文獻(xiàn)[2～5]報(bào)道亦不一致。為防止術(shù)后出血，部分學(xué)者主張術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管，夾閉時(shí)間上有的主張夾閉2 h，有的主張術(shù)后當(dāng)天夾閉，次日再開(kāi)放，有的甚至一直夾閉至拔管[6]。另外，部分學(xué)者[7，8]認(rèn)為只要術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后就沒(méi)有必要常規(guī)夾閉腎造瘺，夾閉腎造瘺管后腎盂內(nèi)壓力升高，容易引起細(xì)菌入血導(dǎo)致菌血癥，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加患者腎區(qū)脹痛感。我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探討PCNL術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管對(duì)機(jī)體的作用和影響，評(píng)估PCNL術(shù)后是否有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管以及合適的夾閉時(shí)間。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2012年2月80例泌尿系結(jié)石，按隨機(jī)數(shù)序列分組法分成4組[采用隨機(jī)序列軟件，產(chǎn)生一組1～80的隨機(jī)序列數(shù)(順序被打亂)，然后給每例研究對(duì)象分配一個(gè)隨機(jī)序列數(shù)，其值除以4，余1進(jìn)A組，余2進(jìn)B組，余3進(jìn)C組，余0進(jìn)D組]，每組20例：A組，術(shù)后開(kāi)放腎造瘺管；B組，術(shù)后夾閉腎造瘺管0.5 h后開(kāi)放；C組，術(shù)后夾閉腎造瘺管1 h后開(kāi)放；D組，術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h后開(kāi)放。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超、KUB及CT明確診斷腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；②具備PCNL手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證；③術(shù)中成功留置雙J管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄、輸尿管狹窄、尿流改道等遠(yuǎn)端不暢因素；②合并上尿路感染或術(shù)中穿刺腎引流液發(fā)現(xiàn)積膿；③術(shù)中見(jiàn)盞頸狹窄或腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；④術(shù)中出血較多或損傷較嚴(yán)重。術(shù)前均行泌尿系彩超、尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT檢查，明確結(jié)石大小、數(shù)量、位置，集合系統(tǒng)有無(wú)異常以及UPJ和輸尿管有無(wú)狹窄，必要時(shí)行靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)協(xié)助評(píng)估。術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和心肺檢查排除手術(shù)禁忌證。4組患者年齡、性別、結(jié)石體積、手術(shù)時(shí)間和通道數(shù)量等指標(biāo)比較未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)性別男女結(jié)石體積(cm3)A組(n=20)49.2±14.37137.5±4.1B組(n=20)43.9±14.91287.2±3.9C組(n=20)49.2±10.81198.2±5.6D組(n=20)49.4±12.81287.4±3.8F(χ2)值F=0.816χ2=3.409F=0.194P值0.4890.3330.900

1.2 方法

入院后連續(xù)3 d行尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，合并泌尿系感染者術(shù)前3～5 d靜脈抗生素治療。所有患者術(shù)前2 h內(nèi)靜脈預(yù)防性抗生素。PCNL由單一術(shù)者在 B超引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)中建立F24皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道，采用氣壓彈道結(jié)合超聲處理結(jié)石，取石后順行留置F6雙J管，術(shù)畢留置F16腎造瘺管。

術(shù)后3 d給予靜脈抗生素治療，哌替啶(50 mg/2 ml)用于緩解患者術(shù)后疼痛。術(shù)后第2個(gè)工作日復(fù)查KUB，了解清石情況及雙J管位置，同時(shí)復(fù)查彩超，了解腎臟積水情況及腎周有無(wú)積液。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診拔除雙J管，腎周有積液者復(fù)查彩超了解積液吸收情況。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后Hb降低值(術(shù)后第1天行血常規(guī)檢查，與術(shù)前相比)、哌替啶用量、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫≥38.5 ℃定義為發(fā)熱)、腎周積液、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

腎造瘺管拔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后KUB示雙J管位置良好，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<2 mm，夾閉腎造瘺管觀察24 h，若無(wú)發(fā)熱、腰痛、腰脹等情況，拔除腎造瘺管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

4組術(shù)中情況比較見(jiàn)表2。4組術(shù)后均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。4組術(shù)后Hb降低值、哌替啶用量、腎造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比例均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。B、C、D組夾閉腎造瘺管后，部分患者術(shù)后彩超提示腎周有少量積液，A組無(wú)此情況，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。腎周積液的患者術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查彩超，積液完全吸收消失，順利拔除雙J管。

組別手術(shù)時(shí)間(min)通道數(shù)量單通道多通道A組(n=20)97.2±39.3191B組(n=20)111.5±50.0191C組(n=20)102.3±58.6200D組(n=20)108.0±46.0182F(χ2)值F=0.331χ2=2.105P值0.8020.551

組別Hb降低值(g/L)哌替啶用量(mg)發(fā)熱比例(>38.5℃)腎造瘺管留置時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)腎周積液A組(n=20)11.3±6.767.5±29.425%(5/20)4.4±1.25.2±1.40B組(n=20)11.4±6.875.0±34.415%(3/20)4.3±1.35.3±1.220%(4/20)C組(n=20)9.2±6.780.0±37.715%(3/20)4.5±1.25.5±1.625%(5/20)D組(n=20)12.8±9.677.5±34.310%(2/20)4.4±1.55.3±1.325%(5/20)F(χ2)值F=0.772F=0.502χ2=1.745F=0.078F=0.170χ2=5.887P值0.5160.6820.6270.9720.9190.117

3 討論

PCNL具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]。隨著腔內(nèi)技術(shù)、碎石設(shè)備以及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PCNL早已成為治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方法，包括鹿角形結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石的治療。PCNL術(shù)后一般常規(guī)留置腎造瘺管，作用包括：①引流尿液，降低腎盂內(nèi)壓力，減少感染；②觀察出血情況，并及時(shí)夾閉止血；③經(jīng)腎造瘺管滴入造影劑做順行尿路造影檢查；④保留皮腎通道以便二期手術(shù)等。然而，留置腎造瘺管也會(huì)給患者術(shù)后帶來(lái)一些不適感，例如刺激管周皮膚組織引起紅腫、水泡、疼痛，尿液經(jīng)管周外滲以及不便平躺、影響休息等[10]。為此，一些學(xué)者采用微通道、留置細(xì)造瘺管[11]，甚至嘗試有選擇地開(kāi)展無(wú)管化PCNL[12]。雖然腎造瘺管會(huì)引起一些不適，但是留置腎造瘺管在PCNL中的作用仍是不可替代的，尤其是對(duì)于鹿角形結(jié)石、復(fù)雜性腎結(jié)石、感染性結(jié)石以及多通道操作、術(shù)中出血的患者。出血、損傷、感染是PCNL的三大并發(fā)癥，其中出血最為多見(jiàn)。Stoller等[13]報(bào)道PCNL手術(shù)患者的輸血率達(dá)5%～12%。留置腎造瘺管可以第一時(shí)間觀察到出血情況，并且?jiàn)A閉、牽拉腎造瘺管可以達(dá)到一定的止血效果。對(duì)于結(jié)石合并腎積膿的患者，術(shù)后留置腎造瘺管可以保持引流通暢，降低術(shù)后感染中毒性休克的發(fā)生[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，4組患者術(shù)后Hb降低值、止痛藥用量、術(shù)后發(fā)熱、腎周積液、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05)，表明PCNL術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管并沒(méi)有明顯減少患者術(shù)后出血，也沒(méi)有縮短腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后開(kāi)放腎造瘺管并不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)延長(zhǎng)腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。另外，術(shù)后夾閉腎造瘺管并沒(méi)有增加患者對(duì)止痛藥的用量，說(shuō)明術(shù)后疼痛感與腎造瘺管的夾閉與否并無(wú)關(guān)系，而與腎造瘺管本身的存在有關(guān)。同時(shí)，在排除結(jié)石合并嚴(yán)重感染和易感染者后，只要保持雙J管和尿管引流通暢，夾閉腎造瘺管也不會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。B、C、D組共14例出現(xiàn)短期的腎周少量積液，A組無(wú)此情況，但4組間腎周積液的發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異(χ2=5.887,P=0.117)，1個(gè)月后復(fù)查均完全吸收消失；然而術(shù)后開(kāi)放腎造瘺管的患者未見(jiàn)腎周積液的發(fā)生，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需考慮到術(shù)后夾閉腎造瘺管容易引起腎盂內(nèi)壓力升高，造成尿外滲形成腎周積液[16]，但并不影響患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，PCNL術(shù)后開(kāi)放腎造瘺管并不會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生，常規(guī)夾閉腎造瘺管也不會(huì)減少術(shù)后失血。因此，我們認(rèn)為PCNL術(shù)后沒(méi)有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管，除非術(shù)中損傷大、出血較多或合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，以及合并肝硬化、貧血等凝血功能欠佳的患者。對(duì)于感染性結(jié)石、結(jié)石繼發(fā)腎積膿、術(shù)中見(jiàn)盞頸狹窄、UPJ狹窄以及合并輸尿管迂曲狹窄等遠(yuǎn)端不暢的患者，術(shù)后更應(yīng)保持腎造瘺管引流通暢，減少術(shù)后高熱寒戰(zhàn)以及敗血癥的發(fā)生。

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(修回日期：2016-09-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Study on the Necessity of Routine Clipping Nephrostomy Tube After Percutaneous Nephrolithotomy

YangQingya,HuangXiaobo,XuQingquan,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

XuQingquan,E-mail:xuqingquan@pkuph.edu.cn

Objective To assess whether it is necessary to routinely clip the nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and how long it should be clipped for. Methods A total of 80 patients undergoing PCNL in our hospital from September 2011 to February 2012 were enrolled in this study. They were randomly divided into 4 groups. In the Group A nephrostomy tubes were open after PCNL; in the Group B nephrostomy tubes were clipped for half an hour after PCNL; in the Group C the tubes clipped for an hour; in the Group D the tubes were clipped for two hours. The hemoglobin decrease, analgesic requirement, fever rate, perirenal fluid collection, nephrostomy tube retention time and postoperative hospital stay were compared among the 4 groups. Results The hemoglobin decrease was (11.3±6.7) g/L in the Group A, (11.4±6.8) g/L in the Group B, (9.2±6.7) g/L in the Group C and (12.8±9.6) g/L in the Group D (F=0.772,P=0.516). The dosage of dolantin was (67.5±29.4) mg, (75.0±34.4) mg, (80.0±37.7) mg and (77.5±34.3) mg in the four groups, respectively (F=0.502,P=0.682). Five patients got fever after operation in the Group A, 3 in the Group B, 3 in the Group C and 2 in Group D (χ2=1.745,P=0.627). Four patients were found short-term perirenal fluid collection postoperatively in the Group B, 5 in the Group C and 5 in the Group D, while no patient in the Group A (χ2=5.887,P=0.117). There were no significant differences among four groups. The nephrostomy tube retention time was (4.4±1.2) days, (4.3±1.3) days, (4.5±1.2) days and (4.4±1.5) days in the four groups, respectively (F=0.078,P=0.972). The postoperative hospital stay was (5.2±1.4) days, (5.3±1.2) days, (5.5±1.6) days and (5.3±1.3) days, respectively (F=0.170,P=0.919). Conclusions There is no need to routinely clip the nephrostomy tube after PCNL. Whether or not clipping the nephrostomy tube has no significant effect on the recovery of patients.

Urolithiasis; Percutaneous nephrolithotomy; Nephrostomy tube; Clipping

，E-mail：xuqingquan@pkuph.edu.cn

A

1009-6604(2017)02-0137-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.010

2016-01-08)