張陽(yáng)函, 羅 祺, 王宏磊, 徐 寧, 陳 儇, 許 侃

后交通動(dòng)脈瘤通常指頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤,發(fā)生在后交通動(dòng)脈段直徑大于或等于 2.5cm的動(dòng)脈瘤稱為巨大后交通動(dòng)脈瘤[1],在臨床工作中顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)治療一直是神經(jīng)外科醫(yī)生較為棘手的難題。我們2008年以來(lái)共對(duì)本院 5例顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤患者采用逆向抽空減壓法進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療?，F(xiàn)將臨床資料、手術(shù)方法和術(shù)后結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 男 1例,女 4例,年齡 51～64歲,平均57.5歲。所有患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血就診,其中伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者 3例(左眼 1例,右眼 2例)。Hunt-Hess分級(jí):I級(jí) 1例、II級(jí) 4例。

1.2 影像學(xué)檢查 頭部 CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷后行頭部 CTA檢查檢查證實(shí)均為巨大后交通動(dòng)脈瘤,其中左側(cè) 2例,右側(cè) 3例。

1.3 手術(shù)方法 全麻消毒完畢后術(shù)中先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈,并預(yù)先留置血管阻斷帶。行翼點(diǎn)或其改良入路開(kāi)顱,并保持術(shù)野干凈清晰,盡可能完全顯露動(dòng)脈瘤及其周圍載瘤動(dòng)脈的關(guān)系后,先阻斷頸部頸內(nèi)動(dòng)脈,并阻斷顱內(nèi)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,使得動(dòng)脈瘤腔內(nèi)無(wú)血液充盈。在頸部頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)送入逆向抽空裝置,將動(dòng)脈瘤內(nèi)的殘存血液回抽吸凈,使動(dòng)脈瘤塌陷便于手術(shù)分離操作。待夾閉動(dòng)脈瘤滿意后完善止血關(guān)顱,縫合頸部切口。

2 結(jié) 果

術(shù)后 5例患者恢復(fù)順利,3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者術(shù)后 1w均有所好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后早期均行頭部 CT復(fù)查,結(jié)果示無(wú)繼發(fā)出血,無(wú)腦缺血和腦梗死現(xiàn)象。出院前均行頭部 CTA復(fù)查,結(jié)果示載瘤動(dòng)脈通暢,動(dòng)脈瘤夾閉完全。5例患者均在術(shù)后 2w痊愈出院。隨訪 6m后見(jiàn)患者均恢復(fù)良好,GOS評(píng)分為 5分。

3 討 論

顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤對(duì)于當(dāng)代神經(jīng)外科醫(yī)生采用顯微神經(jīng)外科治療仍是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。伴有癥狀的巨大后交通動(dòng)脈瘤如不采取手術(shù)治療其死亡率和致殘率高達(dá)80%左右。由于動(dòng)脈瘤體積大,偶有穿支和分支動(dòng)脈從瘤體發(fā)出,以及瘤內(nèi)常伴有附壁血栓存在等潛在危險(xiǎn)因素,我們對(duì)無(wú)臨床癥狀的巨大后交通動(dòng)脈瘤建議在行頭部 DSA檢查后也應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。目前對(duì)于顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤的常用治療方法為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。但對(duì)于巨大后交通動(dòng)脈瘤單純地依賴動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞治療均難達(dá)到治療的目的。我們?cè)趯?shí)踐中合理的結(jié)合頸部頸內(nèi)動(dòng)脈逆向抽吸減壓法等綜合治療手段取得了良好的效果。

本組 5例顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤患者均采用此手術(shù)方法。術(shù)中首先是在患者頸總動(dòng)脈分叉處充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈,在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)置入單腔導(dǎo)管。然后行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)暴露巨大后交通動(dòng)脈瘤。在阻斷血管前 10min給 20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)。阻斷頸部頸內(nèi)動(dòng)脈血流的同時(shí),臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,再?gòu)膯吻粚?dǎo)管內(nèi)抽出血液,待動(dòng)脈瘤體完全塌陷后,再夾閉動(dòng)脈瘤[3]。完成夾閉后應(yīng)確定夾閉是否完全及載瘤動(dòng)脈以及穿通支保留完好,否則應(yīng)調(diào)整瘤夾直到滿意為止。對(duì)于以上 5例患者均應(yīng)用術(shù)中造影技術(shù),有利于提高夾閉的成功率。術(shù)中使動(dòng)脈瘤減壓塌陷是十分關(guān)鍵的操作,Fox[4]采用將吸引管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)吸引減壓,Batjer[5]將吸引管插入頸部頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)內(nèi)吸引。我們?cè)谛g(shù)中采用顱外頸內(nèi)動(dòng)脈(EICA)插入單腔導(dǎo)管法,進(jìn)行逆向抽空吸引,以達(dá)到動(dòng)脈瘤內(nèi)減壓的目的。同時(shí)顱內(nèi)外血管阻斷時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。本文 5例患者顱內(nèi)外血管阻斷的時(shí)間均在 15min以內(nèi)。據(jù)報(bào)道深低溫療法對(duì)腦有保護(hù)作用,如果體溫降至 14℃,循環(huán)停止可達(dá) 1h而不造成腦缺血性損傷[6]。但是深低溫狀態(tài)對(duì)患者正常生理及術(shù)后恢復(fù)影響較大,本組 5例患者均未采用此方法。臨時(shí)阻斷血管技術(shù)在顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤的處理中已越來(lái)越受到重視[7]。動(dòng)脈瘤暴露完全準(zhǔn)備置入單腔導(dǎo)管前,應(yīng)先阻斷 EICA血流,再阻斷載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,以免造成瘤體內(nèi)壓迅速增高導(dǎo)致其術(shù)中破裂;解除阻斷時(shí)也應(yīng)先開(kāi)放載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,最后開(kāi)放 EICA血流。術(shù)前也可以結(jié)合病灶側(cè)壓頸功能測(cè)驗(yàn),以增加患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的代償能力,有利于患者術(shù)中因臨時(shí)阻斷所導(dǎo)致腦組織缺血缺氧的耐受能力。術(shù)中加以有效的腦保護(hù)劑反復(fù)沖洗,以及巨大動(dòng)脈瘤夾閉后囊腔切開(kāi)囊壁去除等綜合措施,均有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。

采用逆向抽空減壓法可有助于顱內(nèi)巨大后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的順利完成。逆向抽空減壓法不僅使瘤體縮小,增大了術(shù)野的操作空間便于夾閉,同是也減少了誤夾瘤體周圍穿支及分支動(dòng)脈所造成的負(fù)損傷。由于多數(shù)巨大后交通動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)存在附壁血栓,應(yīng)用此方法避免了顱內(nèi)及遠(yuǎn)端臟器栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[8]。對(duì)于術(shù)中難以避開(kāi)動(dòng)脈瘤破裂的患者,采用逆向抽空臨時(shí)阻斷技術(shù)可有效解決破裂出血帶來(lái)的棘手問(wèn)題。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.583-631.

[2]Bavinzski G,Killer M,Gruber A,et al.Treatment of basilar arterybifurcation aneurysms by using Guglielmi detachable coils:a 6-year experience[J].J Neurosurgery,1999,90:843-852.

[3]三宅悅夫.腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)[M].日本京都:余芳堂株式會(huì)社,1999.

[4]Fox JL.Microsurgical treatment of ventral(paraclinoid)internal carotid artery aneurysms[J].Neurosurgery,1988,22:32-39.

[5]Batjer HH,Samson DS.Retrograde suction decompression of giant paraclinoid aneurysms.Technical note[J].J Neurosurg,1990,73:305-306.

[6]許百男,姜金利,余新光,等.深低溫停循環(huán)條件下處理基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤一例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18:9.

[7]Fulkerson DH,Horner TG,Payner TD,et al.Endovascular retrograde suction decompression asan adjunct to surgical treatment of ophthalmic aneurysms:analysis of risks and clinical outcomes[J].Neurosurgery,2009,64(3 Suppl):107-111.

[8]Fan TW,Chan KH,Lui WM,et al.Retrogradesuction decompression of paraclinoid aneurysm-a revised technique[J].Surg Neurol,1999,51:129-131.