羅宏麗，王國俊，肖順林

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)自2007年5月1日實(shí)施以來，在規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥方面發(fā)揮了重要作用?！掇k法》已實(shí)施2年多，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線藥學(xué)工作者，筆者在日常實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)其中有一些目前尚需明確或在基層單位難以實(shí)施的問題，現(xiàn)總結(jié)如下并提出一些建議，與同道們商榷。

1 臨床診斷

《辦法》第六條第一款規(guī)定:“患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致?！薄扒逦?、完整”應(yīng)該怎么理解，臨床診斷到底如何正確填寫不明確。有的醫(yī)師習(xí)慣用英文、英文縮寫或中文縮寫來表示臨床診斷，這是否符合規(guī)定。例如慢性阻塞性肺病急性加重期用“AECOPD”或“慢阻肺急性加重”表示;幼年強(qiáng)直性脊柱炎用“JAS”表示。還有的醫(yī)師甚至直接在臨床診斷處寫上“開藥”。

2 藥品名稱

《辦法》第六條第四款規(guī)定:“藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫?！眹沂称匪幤繁O(jiān)督管理局(FDA)規(guī)定，進(jìn)口藥品其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分以及注冊證號，并有中文說明書，因此一般不存在需要書寫英文名稱的現(xiàn)象。

3 患者年齡

《辦法》第六條第五款規(guī)定:“患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。”新生兒、嬰幼兒的年齡何時寫日齡、月齡不明確。本院規(guī)定:新生兒(0～28 d)因不足月，只需寫日齡;嬰兒(1～12月)因不足1歲，只需寫月、日齡;幼兒(1～3歲)，需要填寫歲、月齡。但對于3歲以上的兒童，《辦法》沒有明確規(guī)定，是否也應(yīng)該和幼兒(1～3歲)一樣寫歲、月齡。還有一個問題，兒科處方應(yīng)該淡綠色，普通處方白色，那么多大年齡用白色處方，14歲、16歲還是18歲。這些問題都需要進(jìn)一步明確，以便《辦法》更好地實(shí)施。

4 處方權(quán)

《辦法》第九條規(guī)定:“經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。”“一般”的尺度不好掌握，希望將其具體化。

5 處方有效期

《辦法》第十八條規(guī)定:“處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天?！碑?dāng)日有效涉及醫(yī)院管理問題，同時欠人性化考慮，患者有時因特殊原因不能當(dāng)日取藥，如費(fèi)用不夠等，第2天讓患者再去重新開處方或讓醫(yī)師注明有效期限，這些都給患者帶來了不便。

6 處方用量

《辦法》第六條第七款規(guī)定:“開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品?！钡谑艞l規(guī)定:“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由?！惫P者認(rèn)為，這兩條規(guī)定的目的是增強(qiáng)合理用藥意識，防止濫用藥物、大處方，杜絕個別醫(yī)師牟取藥品回扣。但規(guī)定不夠明確，對同一患者、同一疾病可開具幾張?zhí)幏轿醋鞒稣f明。實(shí)際工作中有同例患者多張?zhí)幏降那闆r，并且多張?zhí)幏接锌赡苁峭粋€日期或多個日期。若患者在同一窗口取藥還有可能發(fā)現(xiàn)處方超量、減少藥物濫用，但患者在不同時間、不同窗口取藥時就難以控制，所以無法從根源上控制濫用藥物。

在衛(wèi)生部藥事管理研究部對《辦法》答疑中已經(jīng)明確處方用量延長的原則:必須評估病情穩(wěn)定性、所用藥品的適宜性，不會對患者造成不利影響。一般以30 d用藥為限，抗菌藥物(除抗結(jié)核的某些藥品外)一般不宜延長。這里處方用量可適當(dāng)延長是否包括急診處方、兒科處方、第二類精神藥品處方，若可延長，是否以30 d為限。

關(guān)于麻醉藥品和第一類精神藥品的用量問題，《辦法》第二十二條到第二十六條有具體規(guī)定。對于該類藥品是否可以超常劑量使用的問題，在《辦法》答疑中明確提出:如確實(shí)因治療需求可以超常劑量使用;晚期癌痛住院患者使用嗎啡制劑，可以不受常用量或劑量和用藥次數(shù)的限制，但醫(yī)師應(yīng)在患者病歷上注明超常用劑量使用的理由，在處方上簡要注明原因，并在超常用劑量處再次簽名。但其處方用量是否可延長，若不能延長，就缺乏人性化，因長期使用麻醉藥品的癌痛患者若較長時間外出就無法用藥。癌痛患者門診使用麻醉藥品，以前一律憑《麻醉藥品專用卡》開具處方取藥，現(xiàn)在是否需要，《辦法》中沒有明確規(guī)定，目前有的地區(qū)已經(jīng)取消，而有的在繼續(xù)使用，以減少患者重復(fù)開藥。

7 超藥品說明書用法

在臨床使用中，藥品會有一些超藥品說明書使用的情況，包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等。比如普萘洛爾用于治療血管瘤，硝苯地平用于腸痙攣、腸易激綜合征，黃體酮用于腎絞痛，慶大霉素注射液用于傷口感染(外用)或胃腸炎、腸道凈化治療(口服)，喹諾酮類用于個別重癥監(jiān)護(hù)室患兒等[1]。與亂用藥物不同的是，藥品說明書之外的用法通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道的，此現(xiàn)象已引起學(xué)術(shù)界的爭論和關(guān)注[2]。但《辦法》對這樣的處方如何處理并未作出規(guī)定，藥師在實(shí)際工作中不好掌握。

《辦法》第六條第九款規(guī)定:“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名?！钡谑臈l規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！边@兩條是關(guān)于藥品適應(yīng)證、用法用量的相關(guān)規(guī)定。第三十五條規(guī)定:“藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括:(二)處方用藥與臨床診斷的相符性;(三)劑量、用法的正確性”。第三十六條規(guī)定:“藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方”。這幾條規(guī)定意味著藥品說明書是醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)配處方及指導(dǎo)患者用藥的法律依據(jù)。當(dāng)處方醫(yī)囑與藥品說明書的內(nèi)容相悖時，藥師應(yīng)該如何處理;當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)超劑量和超說明書適應(yīng)證使用，但注明了原因，是否調(diào)劑。在具體執(zhí)行第三十六條規(guī)定時，如何告知處方醫(yī)師成為難點(diǎn)。由于藥房人員短缺，尤其在高峰期很難照規(guī)定辦。此時若藥師拒絕調(diào)配，讓患者去找醫(yī)師重新開具處方，首先不方便患者，其次醫(yī)師不但不會理解，反而會認(rèn)為藥師專業(yè)素質(zhì)太低、知識更新不及時。若藥師按照超藥品說明書處方調(diào)配(在注明原因的前提下)，并按處方用量給患者作說明，若出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故，引起醫(yī)療糾紛，醫(yī)師和/或藥師是否承擔(dān)法律責(zé)任。當(dāng)前，出現(xiàn)超藥品說明書用法主要是因?yàn)槿狈线m的制劑、品種，且藥品說明書更新滯后。我國藥品說明書規(guī)定內(nèi)容不夠具體、全面，需要完善上市后藥品安全性、有效性檢測反饋系統(tǒng)，以提高藥品說明書的科技含量。在藥品說明書內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)充分體現(xiàn)信息準(zhǔn)確性、資料先進(jìn)性、臨床適用性的特點(diǎn)，使醫(yī)師處方和藥師指導(dǎo)用藥時的法律依據(jù)更科學(xué)、可靠，更具可操作性和臨床指導(dǎo)意義。因此，急盼《辦法》對此有明確規(guī)定，讓藥房人員在具體操作時有依據(jù)。

8 電子處方

成熟的電子處方運(yùn)行應(yīng)解決法律層面、診療與開具處方技術(shù)層面、電子信息技術(shù)層面、管理層面4個方面的問題?！掇k法》第二十八條規(guī)定:“醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當(dāng)同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致;打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時收存?zhèn)洳??！边@里指明為“普通處方”才能使用電子處方，那么兒科處方、急診處方、病區(qū)醫(yī)囑單能否使用電子處方。對于特殊處方(毒性藥品、放射性藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品、第二類精神藥品處方)按規(guī)定必須使用手寫處方。這里提到打印的處方格式與手寫處方一致，沒有提到處方顏色問題，很可能就是因只有普通處方才能使用計(jì)算機(jī)開具，就不存在處方顏色的問題。若兒科處方、急診處方也可使用電子處方，醫(yī)院在打印紙質(zhì)處方時如果節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源不使用彩色打印，那么就達(dá)不到以處方顏色起警示作用。

當(dāng)前，計(jì)算機(jī)信息化管理已成趨勢，各醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)為局域網(wǎng)，用指紋或密碼識別進(jìn)入醫(yī)師本人的處方系統(tǒng)，從藥房發(fā)藥窗口打印處方，打印的紙質(zhì)處方顯示醫(yī)師電子簽名而沒有醫(yī)師的手寫簽名。這樣，無論從信息真實(shí)性還是從信息完整性方面都不能完全得到保障，建議規(guī)范并統(tǒng)一醫(yī)院電子處方的醫(yī)師簽名形式。施行電子處方可引入2004年我國人大通過的《電子簽名法》中電子簽名的基本原則，但應(yīng)根據(jù)醫(yī)療和臨床藥物治療工作的特點(diǎn)，由衛(wèi)生部從上述4個層面盡快著手制訂電子處方(包括電子病歷)管理辦法，完善當(dāng)前各醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息化管理模式。

《辦法》第二條規(guī)定:“處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?！辈^(qū)用藥醫(yī)囑單納入處方管理，但有關(guān)規(guī)定尚有缺失[3]。處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，并由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，但目前衛(wèi)生部對病區(qū)用藥醫(yī)囑單的標(biāo)準(zhǔn)格式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)定。在基層醫(yī)院，病區(qū)輸入醫(yī)囑后到藥房領(lǐng)藥時，只有病區(qū)領(lǐng)藥匯總單，而領(lǐng)藥匯總單上沒有每位患者的診斷、藥品用法用量、醫(yī)師手寫簽名等內(nèi)容，藥師無法審核住院患者的用藥合理性，這些都需要明確。

9 其他

《辦法》第六條第三款規(guī)定:“字跡清楚，不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?！鼻鞍刖涮岬健安坏猛扛摹保o接著又說“如需修改”，而哪些情況下可以修改卻沒有明確規(guī)定。注明修改日期一項(xiàng)，實(shí)際工作中大多數(shù)醫(yī)師都做不到，執(zhí)行有一定難度。并且，麻醉處方、第一類精神藥品處方是否可以修改也未明確規(guī)定。

10 結(jié)語

以上所述是筆者在學(xué)習(xí)和執(zhí)行《辦法》中發(fā)現(xiàn)的一些問題，在此提出，希望為各醫(yī)院更好貫徹執(zhí)行《辦法》，做好處方使用和管理工作盡一份綿薄之力。《辦法》實(shí)施以來，使一些不規(guī)范的行為逐步得到糾正;規(guī)范了處方管理，提高了處方質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，保障了醫(yī)療安全。因此，希望在執(zhí)行《辦法》的過程中，對遇到的實(shí)際問題進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查研究，重視實(shí)效，不斷改進(jìn)，早日出臺《辦法》實(shí)施細(xì)則，使《辦法》更趨完善。

[1]Denoyelle F，Leboulanger N，Enjolras O，et al.Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(8):1 168-1 172.

[2]葉亞琳，吳瓊麗.《處方管理辦法》執(zhí)行中存在的問題[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(1):133-134.

[3]姚 海，高 玲，宋志剛.《處方管理辦法》與其試行版比較的變化及存在問題的思考[J].中國藥房，2008，19(4):251-253.