木海鷗，黃 河，金玉琴

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

中藥的配伍禁忌，是指處方用藥時(shí)避免發(fā)生不良反應(yīng)的中藥配伍。古人總結(jié)藥物配伍禁忌的主要內(nèi)容有“十八反”和“十九畏”，但查閱歷代本草及現(xiàn)代有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)“十八反”和“十九畏”的理解和應(yīng)用還是眾說紛紜。為此，筆者根據(jù)有關(guān)資料作如下探討。

1 十八反

1.1 古代本草

十八反是指藥性相反，配伍同用會(huì)引起不良反應(yīng)或使毒性增加?，F(xiàn)存文獻(xiàn)中最早論及相反藥的是漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》，其序例中討論藥物七情時(shí)說:藥“有相反者”，并指出“勿用相惡、相反者”。之后，陶弘景承襲《本經(jīng)》并參照《藥對(duì)》，總結(jié)出更豐富的內(nèi)容，并在《本草經(jīng)集注·序錄》中專門列出諸藥的相畏相惡相反。五代后蜀韓保升《蜀本草》曰:“《本經(jīng)》365種中……相惡藥有60種，相反者18種?！边@是其依照《本經(jīng)》原書內(nèi)容統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)字，后人所謂的“中藥十八反”之名即源于此。到了宋代，《太平圣惠方·卷二》在“相反藥項(xiàng)”首次集中列舉出相反藥十八味，即“烏頭反半夏、瓜萎、貝母、白斂;甘草反大戟、蕪花、甘遂、海藻;藜蘆反五參、細(xì)辛、芍藥?！蓖瑫r(shí)注明“五參為人參、丹參、玄參、沙參、苦參”[1]。

對(duì)于十八反的內(nèi)容，歷代許多醫(yī)藥學(xué)家都持有不同的見解，有人對(duì)“諸參”應(yīng)包括哪些參提出疑問。據(jù)考證:與藜蘆相反的“五參”或“諸參”，宋以前種類基本一致，金元以后說法漸多。明、清間32部文獻(xiàn)中所稱“諸參”涉及7種“參”，說法達(dá)22種;近、現(xiàn)代文獻(xiàn)所稱“諸參”涉及17種“參”，說法達(dá)11種;55部文獻(xiàn)正文中與藜蘆相反的“參”涉及16種“參”，說法達(dá)38種。又據(jù)《中藥十八反研究》，從歷代文獻(xiàn)中所整理的相反藥共189組，涉及藥物超過200種。但十八反的名稱，至今仍然沿用，可見十八反已經(jīng)不是嚴(yán)格的數(shù)量詞，實(shí)際上是相反藥的同義語。另外，對(duì)于“反”的含義也有不同見解，有認(rèn)為“反”就是禁忌;也有認(rèn)為是慎用之意，如陶弘景曰“相反者則彼我交仇，必不宜合”，《普濟(jì)方》曰“至于相反與有毒者，制之無法，服之紼能殺人”等[2]。

明代李時(shí)珍認(rèn)為，相反藥雖不宜配伍，但也不是絕對(duì)禁忌。他說:“蓋相須、相使同用者，帝道也;相畏、相殺同用者，王道也;相惡、相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟爾?！盵3]又說:“甘草與藻、戟、芫、遂四物相反，而胡洽居士治痰癖，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也。東垣李杲治項(xiàng)下結(jié)核，消腫潰堅(jiān)湯加海藻;丹溪朱展亨治勞瘵，蓮心飲用蕪花，二方俱有甘草，皆本胡居士之意也?！痹跉v代許多的古方中都使用了很多屬于十八反的藥物，如《和劑局方》的青州白丸子就含有川烏和半夏，用于風(fēng)痰壅盛諸證;《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯和《備急千金要方》用于治療胸痹的陷胸湯中甘草和甘遂同用;《醫(yī)宗金鑒》用于癭瘤的海藻玉壺湯、通氣散堅(jiān)丸中甘草和海藻同用;《圣濟(jì)總錄》用于水腫的芫藶湯中甘草和芫花同用;《千金翼方》用于癥瘕積聚的太乙神陷冰丸，《溫病條辨》用于通經(jīng)閉經(jīng)的化癥回參丹中藜蘆和人參同用。可見，十八反并不是絕對(duì)的，在某些情況下還是可以配伍使用的。

1.2 現(xiàn)代研究

隨著科技的發(fā)展，近年來對(duì)中藥的十八反進(jìn)行了大量的藥理學(xué)研究，現(xiàn)代研究結(jié)果雖然和十八反并不完全一致，但找到了某些配伍禁忌的依據(jù)。如烏頭含有有毒成分烏頭堿，可以興奮迷走神經(jīng)中樞，半夏和貝母的作用則相反，而栝樓、白芨和白蘞有加強(qiáng)烏頭堿毒性的作用，故有“半蔞貝蘞芨攻烏”之說。又如甘草含甘草次酸，有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可促進(jìn)鈉離子和水在體內(nèi)的滯留并增加鉀從尿中排泄，大戟、芫花、甘遂和海藻都屬于逐水消腫藥而同甘草的作用相反，在治療水腫諸證的時(shí)候應(yīng)當(dāng)屬于配伍禁忌，故有“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”之說。再如黎蘆因含有原黎蘆堿和藜蘆堿等，具有強(qiáng)烈的黏膜刺激、催吐作用，人參、丹參等補(bǔ)氣、養(yǎng)血藥，不宜與傷正氣的催吐藥合用。同時(shí)，藜蘆、玄參、沙參等均易引起心律不齊、血壓下降，尤其藜蘆毒性較大，相互配伍會(huì)增強(qiáng)毒副作用。細(xì)辛和芍藥有鎮(zhèn)靜、麻醉和抑制反射等作用，與藜蘆的作用相反，故互相配伍則藥效可能互相抵銷，故有“諸參辛芍叛藜蘆”之說。

1.3 臨床驗(yàn)證

附子與半夏配伍療效肯定、安全可信。只要以陽(yáng)氣不足、虛寒內(nèi)盛、痰濕內(nèi)阻為主要病機(jī)，出現(xiàn)胃氣不和而惡心嘔逆，或肺氣不降而咳嗽咳痰、氣喘難平，或寒濕痹阻經(jīng)隧關(guān)節(jié)而致筋骨關(guān)節(jié)疼痛久久難以消除者，都可隨證加減配伍應(yīng)用。

2 十九畏

2.1 古代本草

十九畏的含義與藥物“七情”中的相畏不相同。七情中的相畏是指一種藥物的毒性或副作用，能被另—種藥物減輕或消除。而十九畏的意義與十八反相類似，也是屬于配伍禁忌的范疇。從現(xiàn)存文獻(xiàn)初步考證，最早記載“十九畏”歌訣的書籍，是明代劉純的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》:“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若遇石脂便相欺。大凡修臺(tái)看逆順，炮炙焯要精微?！奔戳螯S畏樸硝，水銀畏砒霜(石)，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，牙硝畏京三棱，川烏、草烏畏犀角，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂[4]。

與十八反相類似，在歷代許多古方中都含有一些“十九畏”中的配伍禁忌藥物組方，如硫磺配撲硝的方劑有，《普濟(jì)本事方》用于頭風(fēng)頭痛的硫磺丸，《世醫(yī)得效方》用于陰毒傷寒的返陰丹和用于中暑眩暈的大黃龍丸，《和劑局方》用于小兒慢驚風(fēng)的來復(fù)丹等;雄黃配輕粉的方劑有，《和濟(jì)局方》用于小兒驚風(fēng)的大驚丸，《嬰童百問》用于小兒痞積的取癖丸，《世醫(yī)得效方》用于浮腫喘急的加味控涎丸和用于膀胱熱癥的牽牛丸等;丁香配郁金的方劑有，《春腳集》用于中風(fēng)痰厥證的十香返魂丹等;烏頭配犀角的方劑有《證治準(zhǔn)繩》用于婦人中風(fēng)的白僵蠶散，《攝生眾妙方》主治中風(fēng)癱瘓的大活絡(luò)丹等;官桂配赤石脂的方劑有，《備急千金要方》主治崩漏的伏龍肝湯和治療好五勞的柏子仁丸，《胎產(chǎn)心法》用于胎動(dòng)不安的胎產(chǎn)丸，《圣濟(jì)總錄》用于主治失眠心悸的大定心湯等;人參配五靈脂的方劑有，《溫病條辨》用于癥瘕積聚的化癥回生丹，《增補(bǔ)萬病回春》用于胎漏的回生丹，《仁齋直指方論》用于血腫的人參芎歸湯等。

2.2 現(xiàn)代研究

對(duì)十九畏的現(xiàn)代試驗(yàn)研究表明，十九畏在某些方面存在合理性。如“硫磺畏撲硝”，因?yàn)榱蚧菫樾了岽鬅嶂?，在體內(nèi)可生成硫化物而刺激腸壁，產(chǎn)生輕瀉作用;撲硝為苦咸大寒之品，主要為硫酸鈉服用后存留于腸腔使成高滲鹽溶液，而促進(jìn)腸壁細(xì)胞水分反流于腸腔，增強(qiáng)了對(duì)腸道的刺激，加速了腸管蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉，兩藥合用則致瀉作用大增，有可能產(chǎn)生腸痙攣的副作用，試驗(yàn)也表明，兩藥合用給試驗(yàn)動(dòng)物腹腔注射有使其產(chǎn)生自主活動(dòng)降低、不思飲食、蜷縮等不良反應(yīng)。“水銀畏砒霜”，砒霜為三氧化二砷，和水銀相合可產(chǎn)生砷汞合金，消失原有藥性而屬于配伍禁忌?！袄嵌疚访芡由保嵌竞飰A，而密陀僧主要含氧化鋁，兩者配合可產(chǎn)生沉淀而減弱藥效并產(chǎn)生有毒成分，也不宜配伍?！鞍投刮窢颗！保投篂樾翢嶂?，牽牛為苦寒之品，兩者藥性相反且均為峻下逐水藥，合用則瀉下逐水之力過猛而有傷正之弊，可使試驗(yàn)動(dòng)物排黑便且自主活動(dòng)明顯減弱?！岸∠阄酚艚稹?，丁香含揮發(fā)油可刺激胃壁神經(jīng)興奮的作用，郁金可抑制神經(jīng)興奮、減輕胃痙攣，兩者藥理作用相反，不宜相配伍，若將兩者同時(shí)給試驗(yàn)動(dòng)物腹腔注射，可見其蜷縮，腹瀉，對(duì)聲響刺激反應(yīng)減弱?！按醪轂跷废恰?，烏頭含生物堿，犀角所含磷酸鈣和碳酸鈣可吸附生物堿，因而在減弱烏頭毒性的同時(shí)也減弱了烏頭的療效，且可能產(chǎn)生新的有毒成分，兩者配伍給試驗(yàn)動(dòng)物腹腔注射可見其發(fā)生呼吸急促、煩躁不安等不良反應(yīng)?！把老跷啡狻?，牙硝含硫酸鈉，三棱主要含二氧化硅和氯化鈣，兩者配伍起化學(xué)變化而不利于治療?！肮俟鹞肥?，官桂所含揮發(fā)油可被石脂所含的矽酸鋁吸附而降低藥性、減弱療效，兩者配伍給試驗(yàn)動(dòng)物可使其安靜并蜷縮、食欲不振?！叭藚⑽肺屐`脂”，人參所含皂苷多糖等有效成分可被五靈脂所含的尿素或尿酸破壞而降低療效，兩者配伍給試驗(yàn)動(dòng)物可見其產(chǎn)生明顯的先興奮而后抑制現(xiàn)象等。

2.3 臨床應(yīng)用

現(xiàn)代不少醫(yī)生將人參與五靈脂兩藥同用治療氣虛血瘀、虛實(shí)夾雜的冠心病，五靈脂并不能抵消人參“扶正”的作用，臨床觀察也未見任何不良反應(yīng)。兩藥同用還可治療胃潰瘍、肝脾腫大、小兒疳積等病癥，常獲得滿意的療效。官桂與石脂兩藥同用之方以婦科為多見，治月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚、產(chǎn)后血暈、瘀血腹痛等證。如《鈦纏心法》之胎產(chǎn)金丹，《景岳全書》之女金丹，《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸、伏龍肝散等，皆將兩藥同劑使用。

[1]宋.王懷隱.太平圣惠方·卷二[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:18.

[2]梁.陶弘景.本草經(jīng)集注[M].上海:群聯(lián)出版社，1955:13.

[3]明.李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:27.

[4]明.劉純.醫(yī)經(jīng)小學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:9