陳瑞文 王明理

安徽淮南市第一人民醫(yī)院放射介入科 淮南 232007

頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作和缺血性腦卒中的主要原因之一,經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(Sedinger),已成為有效的治療方法。特別是保護(hù)傘的使用,支架材料的改進(jìn),使頸動(dòng)脈支架成形術(shù)受到了前所未有的關(guān)注,現(xiàn)將我院2007-01～2009-10治療的28例頸動(dòng)脈狹窄患者報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007-01～2009-10我們采用Sedinger技術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄28例,男22例,女6例;年齡46～79歲,平均65.3歲。造影發(fā)現(xiàn)單側(cè)狹窄17例,雙側(cè)狹窄11例。所有患者均有短暫腦缺血發(fā)作史。臨床表現(xiàn):一過性偏身無力12例,一過性黑朦6例,一過性語言障礙4例,反復(fù)頭暈、頭痛6例。狹窄原因:動(dòng)脈硬化21例,頸部放療后1例,糖尿病引起6例。

1.2 治療方法 根據(jù)臨床癥狀及頸部血管彩色多普勒檢查,確定治療患者,術(shù)前3 d口服腸溶阿司匹林,300 mg/d,抵克利得250mg,2次/d,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那100 mg。德國siemens artis FA血管造影機(jī),對比劑采用三代顯(300mg I/m L),主動(dòng)脈弓造影壓力600PSI,對比劑用量總量30 m L,流速20 m L/s;頸總動(dòng)脈總量8 m L,流速5 m L/s,壓力300 PSI。建立靜脈通道,根據(jù)患者體質(zhì)量,用適量肝素鈉進(jìn)行全身肝素化。股動(dòng)脈穿刺,置入6 F導(dǎo)管鞘,導(dǎo)絲導(dǎo)引豬尾導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影,明確血管開口,然后按照順序行全腦血管造影,確定狹窄部位及長度,根據(jù)測量的結(jié)果選擇適合大小的擴(kuò)張球囊及支架的長度。置長鞘于狹窄病變的近端,送入導(dǎo)絲及保護(hù)傘于狹窄段的遠(yuǎn)端,釋放后的保護(hù)傘盡量不要在血管內(nèi)移動(dòng),以減少血管痙攣,降低對血管壁的損傷程度,減少腦卒中及其他并發(fā)癥的發(fā)生。然后送入球囊對狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,擴(kuò)張完畢置入合適大小的自膨式支架于狹窄段,對不需要擴(kuò)張的患者直接置入自膨式支架于狹窄段,支架置入完畢即刻進(jìn)行造影,觀察血流情況。對于雙側(cè)狹窄者,選擇較重的一側(cè)進(jìn)行治療,另一側(cè)根據(jù)患者情況適時(shí)選擇手術(shù)機(jī)會(huì),避免球囊擴(kuò)張及支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器引起血壓下降。術(shù)后留導(dǎo)管鞘4 h后拔出,并加壓包扎,再平臥24 h,沙袋壓迫;術(shù)后肝素化24 h,口服腸溶阿斯匹林300 mg,1次/d,連續(xù)3～個(gè)6月,抵克利得250 mg,2次/d,連續(xù)4～6周。

2 結(jié)果

2.1 造影所見 全部病例均在DSA下先行全腦血管造影,28例頸動(dòng)脈狹窄患者,雙側(cè)狹窄11例,雙側(cè)者治療較重的一側(cè),共計(jì)28支血管,其中頸動(dòng)脈起始部環(huán)形狹窄8例,6例頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈均有狹窄,頸外動(dòng)脈狹窄未予處理。14例頸動(dòng)脈后壁見有不規(guī)則充盈缺損,為小的潰瘍形成。另1例頸部腫瘤放療后和5例糖尿病引起的頸動(dòng)脈狹窄范圍較長(2～4 cm)。狹窄程度＞70%10例,50%～70%18例。

2.2 療效 本組患者均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù),支架一次置入成功。支架置入后造影復(fù)查,26例支架完全膨脹,血流通暢,2例未完全膨脹,但血管內(nèi)徑＞80%,血流通暢。所有病例均使用了保護(hù)傘,保護(hù)傘回撤順利,根據(jù)觀察1例保護(hù)傘內(nèi)有斑塊碎片。

2.3 并發(fā)癥的處理 在手術(shù)過程中有2例患者出現(xiàn)心率下降(50次/m in),即刻靜脈給予阿托品0.5～1.0 mg,并停止操作3～10m in,心率恢復(fù)正常后,再行操作,并順利完成。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的主要因素,嚴(yán)重危害人類健康,積極治療頸動(dòng)脈狹窄對預(yù)防腦缺血性卒中具有重要意義。1999年武劍等[1]國內(nèi)首次報(bào)道采用支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性高度狹窄,其后隨著支架材料的改進(jìn),腦保護(hù)裝置的應(yīng)用,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用技術(shù)逐漸成熟,療效更顯著。

3.1 腦保護(hù)裝置的應(yīng)用

3.1.1 放置在狹窄遠(yuǎn)端的阻斷裝置:把球囊送至狹窄段遠(yuǎn)端,使其充盈,阻斷頸動(dòng)脈血流,支架釋放完畢,用生理鹽水沖洗抽吸近端含有斑塊的血液。

3.1.2 腦過濾保護(hù)裝置:即腦保護(hù)傘,放置在狹窄段遠(yuǎn)端,打開以后象傘一樣,其內(nèi)有許多細(xì)小的網(wǎng)眼,能夠使血液成分通過,捕獲粥樣碎片。本組全部使用美國EV 3公司SPIDEX遠(yuǎn)端保護(hù)傘。2003年W holey[2]報(bào)道一組病例,未使用腦保護(hù)裝置者卒中相關(guān)性發(fā)生率5.29%,使用腦保護(hù)裝置者相關(guān)發(fā)生率為2.23%。Astrup[3]報(bào)道2537例患者中,使用保護(hù)裝置和未使用保護(hù)裝置者30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為1.8%和5.5%。2002年Angelini等[4]報(bào)道36例,使用腦保護(hù)裝置把收集的碎片進(jìn)行組織分析,其結(jié)果均是粥樣斑塊,進(jìn)一步說明頸動(dòng)脈支架成形術(shù)使用腦動(dòng)脈保護(hù)裝置的重要性。

3.2 適應(yīng)證的選擇 對于適應(yīng)證的選擇不僅要看狹窄段的情況,如狹窄程度、斑塊性質(zhì)等,還要仔細(xì)分析狹窄段遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管的情況。如果頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,在頸動(dòng)脈起始部置入支架也毫無臨床意義。頸動(dòng)脈狹窄率＞70%〔狹窄率=(遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄血管直徑)/近端正常血管直徑×100%〕,頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管通暢,視為手術(shù)適應(yīng)證。對于嚴(yán)重的出血傾向,高度鈣化的斑塊,不能控制的高血壓,CT或MRI顯示有嚴(yán)重的梗死灶,頸動(dòng)脈完全閉塞,嚴(yán)重心、肝、腎疾患,對比劑過敏者應(yīng)視為手術(shù)禁忌。

3.3 是否預(yù)擴(kuò)張 預(yù)擴(kuò)張是使用球囊把狹窄部位的斑塊撕裂壓扁,對于高度狹窄的病人,必須進(jìn)行擴(kuò)張后釋放支架。如果先置入支架發(fā)現(xiàn)膨脹不全時(shí),再進(jìn)行后擴(kuò)張,由于支架網(wǎng)眼對斑塊的切割,雖然術(shù)中脫落的斑塊能被保護(hù)傘捕獲,但擴(kuò)張后被切割未脫落的斑塊,可能在后期脫落引起遠(yuǎn)端血管的栓塞。李慎茂[5]報(bào)道,在使用保護(hù)傘捕獲的栓子中,后擴(kuò)張的發(fā)生率占60%。為避免不良事件發(fā)生,提高近期和遠(yuǎn)期效果,對狹窄部位的球囊預(yù)擴(kuò)張具有重要的臨床意義。

3.4 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 行雙側(cè)頸動(dòng)脈血管支架置入術(shù)是較為復(fù)雜的手術(shù),具有較高的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合征。我們認(rèn)為原則上首先處理神經(jīng)缺失較嚴(yán)重側(cè)血管,術(shù)后根據(jù)情況再考慮是否處理對側(cè)血管。

3.5 并發(fā)癥的處理

3.5.1 心律失常:為較常見的并發(fā)癥,由于球囊擴(kuò)張及支架釋放對迷走神經(jīng)的刺激,引起心律緩慢,若下降的心率比率不大,可不必處理,當(dāng)下降到50次/m in以下時(shí),則靜脈給予阿托品0.5～1.0 mg,一般幾分鐘即可緩解。

3.5.2 急性腦缺血:對于球囊擴(kuò)張,暫時(shí)阻斷血流導(dǎo)致顱內(nèi)急性缺血,患者可出現(xiàn)呼吸困難、打哈欠、黑蒙等。所以球囊阻斷血流的時(shí)間要短,若發(fā)現(xiàn)上述癥狀,矚患者咳嗽,及時(shí)拍打患者心前區(qū)。

3.5.3 術(shù)中血栓形成或栓子脫落:也是較常見的并發(fā)癥,可出現(xiàn)手術(shù)過程的各個(gè)階段,栓子致殘率較高,甚至可導(dǎo)致患者死亡。栓塞部位的不同,可表現(xiàn)為一側(cè)面紋淺,伸舌偏向一側(cè),一側(cè)肢體活動(dòng)障礙,言語不利。一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)溶栓、脫水、解痙、給氧及腦保護(hù)治療。若發(fā)生在較大血管的栓塞,可用微導(dǎo)管溶栓,也可用微導(dǎo)絲把栓子推到小分支,以減少栓塞范圍。為有效降低栓子的脫落,術(shù)前規(guī)范化給藥和熟練規(guī)范操作是避免發(fā)生栓子脫落至關(guān)重要的因素。

3.5.4 腦再灌注損傷及腦出血:多數(shù)在支架置入后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生,由于顱內(nèi)血管長期處于低血流灌注狀態(tài),血管自主調(diào)節(jié)受損,一旦血液大量進(jìn)入顱內(nèi)血管,由于血管喪失了自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,極易造成過度灌注綜合征。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲、意識(shí)障礙,嚴(yán)重的引起腦出血[6]。所以對過度狹窄的患者,進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí),術(shù)前收縮壓應(yīng)在120～140mmH g,維持24～48 h。對腦出血的患者,應(yīng)立即中和肝素,降低血壓,必要時(shí)進(jìn)行血腫穿刺抽吸。

3.5.5 血管痙攣:在手術(shù)過程中,導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作,可引起血管痙攣,若癥狀較明顯,可用30 mg罌粟堿緩慢靜滴。

總之,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是治療頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的有效方法,術(shù)前合理用藥準(zhǔn)備,術(shù)中規(guī)范化操作,以及腦保護(hù)裝置的應(yīng)用,使其并發(fā)癥降低到最低程度,對患者創(chuàng)傷小,痛苦少。隨著各種技術(shù)的成熟和完善,該技術(shù)將在腦卒中預(yù)防和治療中發(fā)揮重要作用。

[1] 武劍,王擁軍,李慎茂,等.血管內(nèi)支架術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性高度狹窄3例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,32:169-172.

[2] Wholey W A.A cariologist in the carotids(review)[J].JAm Coll Cardiol,2004,43:1 602-1 605.

[3] Astrup,Grschel K,K rapf H,et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic of the literature[J].Stroke,2003,34:813-819.

[4] Angelini A,Reimers B,Barbera MD,et al.Cerebral protection dur-ing carotid artery stenting collection and nistopathologic analysis of em bolized debris[J].Strole,2002,33:456-461.

[5] 李慎茂,朱風(fēng)水,董巖,等.血管內(nèi)支架在治療頸動(dòng)脈高度狹窄疾病中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34:12.

[6] 羅韶輝,王玉凱,劉濤,等.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄24例[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17):26-28.