王瑞華

河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院眼科 平頂山 467000

外傷性視神經(jīng)病變是指閉合性顱腦、頜面部外傷后最初眼底鏡下無(wú)眼球、視神經(jīng)改變,導(dǎo)致視力損傷嚴(yán)重,治療效果和預(yù)后均較差?，F(xiàn)將我科2003-09～2008-09收治的53例外傷性視神經(jīng)病變患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例(56眼),單眼50眼,雙眼 6眼;男44例(47眼),女9例(9眼);年齡8～61歲,平均29.3歲;致傷原因煤礦爆震傷10眼,車(chē)禍23眼,拳擊及碰傷12眼,高處墜落4眼,擠壓傷4眼,其他傷 3眼;傷及部位:額眶部直接受傷的40眼,頭頂部11眼,枕后5眼。就診時(shí)間:4 h～15 d。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)就診時(shí)間及初診視力:48h內(nèi)就診的39眼中無(wú)光感3眼,光感 4眼,手動(dòng)/眼前 5眼,指數(shù)/眼前8眼,視力0.01～0.1有14眼,＞0.1有 5眼;＞48h就診 17眼,其中無(wú)光感 2眼,光感2眼,手動(dòng)/眼前3眼,指數(shù)/眼前2眼,視力0.01～0.1有5眼,＞0.1有3眼。(2)眼底表現(xiàn):5眼早期出現(xiàn)視盤(pán)輕度水腫,網(wǎng)膜可見(jiàn)少量出血灶,其余患者眼底早期無(wú)改變,視盤(pán)色澤正常,14 d后視神經(jīng)盤(pán)顏色開(kāi)始變淡。(3)CT檢查:本組40眼有眼眶、視神經(jīng)管、篩竇、蝶竇或顴弓骨折,另有前顱窩骨折5眼,中顱窩骨折2眼,硬膜外血腫9眼。(4)視覺(jué)誘發(fā)電位:VEP是臨床上客觀地檢查視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上視神經(jīng)功能的方法,可以作為頭部外傷后伴視力下降的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本組視力無(wú)光感5眼作閃光VEP檢測(cè),3眼呈熄滅型,2眼有微小的波型,其中有l(wèi)眼經(jīng)過(guò)治療視力提高,說(shuō)明臨床無(wú)光感但有閃光VEP反應(yīng)的,經(jīng)過(guò)治療尚有恢復(fù)視力的可能。

1.3 方法 53例患者采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜滴,劑量10～30 mg/kg,1次/d,連續(xù)3～5 d后改為常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素,逐漸減量至小劑量糖皮質(zhì)激素短期維持,早期聯(lián)合使用快速靜滴250mL甘露醇脫水,同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及大劑量B族維生素等藥物綜合治療。10例有明確的手術(shù)指征,請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助會(huì)診后采用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù),術(shù)后給予抗炎及對(duì)癥治療。隨訪觀察3～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效:最終視力較治療前視力提高1行及以上(將光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.01、0.1相鄰級(jí)別之間視為l行)。無(wú)效:視力不提高或下降。

2.2 治療結(jié)果 對(duì)傷后48 h內(nèi)就診39眼患者經(jīng)綜合治療有效24眼,有效率61.54%;＞48 h就診17眼治療有效6眼,有效率35.29%。

3 討論

外傷性視神經(jīng)病變是由于顱-眶損傷后對(duì)視神經(jīng)直接或間接性損傷而引起的。臨床上常由于面部或頭顱外傷后就診于其他科室,只有部分眼部外傷、有感視力下降的首診于眼科。臨床研究和試驗(yàn)研究顯示[1]:傷后的視力提高與就診時(shí)間及損傷程度有著密切的關(guān)系。有臨床報(bào)道在24 h內(nèi)就診和開(kāi)始有效治療的外傷性視神經(jīng)患者,視力改善可達(dá)75%,在24～72 h以后就診者視力改善率則為46.15%,72 h以后就診者視力改善率僅22.22%[2]。本組病例顯示傷后48 h內(nèi)經(jīng)過(guò)進(jìn)行綜合治療,視力明顯改善的占61.54%,超過(guò)48 h以上就診的患者視力提高僅占35.29%。

視神經(jīng)損傷后,神經(jīng)鞘內(nèi)出血和水腫導(dǎo)致鞘內(nèi)壓力增高,壓迫視神經(jīng)導(dǎo)使視神經(jīng)缺血、缺氧使功能喪失[3]。在治療中運(yùn)用大劑量糖皮質(zhì)激素通過(guò)其抗氧化特性限制了自由基的損害反應(yīng),減輕自由基對(duì)細(xì)胞膜的損傷所致的水腫,阻斷炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生,減輕血管痙攣;高滲劑的應(yīng)用,可以促進(jìn)眶內(nèi)組織脫水,減輕眶內(nèi)壓力,降低眼壓,改善視神經(jīng)水腫癥狀;使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,可以增強(qiáng)機(jī)體蛋白質(zhì)合成能量代謝,改善細(xì)胞缺氧狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù),促進(jìn)視力的部分提高。

本組10例患者接受藥物治療后患眼出現(xiàn)遲發(fā)性視力喪失或下降,經(jīng)CT或MRI確診有碎骨片或異物刺傷及壓迫視神經(jīng),考慮手術(shù)治療,請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助會(huì)診后采用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù),術(shù)后取得了良好效果。內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻竇開(kāi)放視神經(jīng)管的優(yōu)點(diǎn)是[4]:(1)術(shù)前先行篩竇、蝶竇切除術(shù),術(shù)中很少傷及篩前、篩后動(dòng)脈及其較大的血管,手術(shù)時(shí)間比鼻外眶篩蝶竇路徑明顯縮短;(2)術(shù)中只需切除小范圍篩板和篩蝶竇,損傷少。(3)手術(shù)標(biāo)志清楚,視野清晰,入路直接,術(shù)后處理簡(jiǎn)單,面部不留疤痕等。但由于結(jié)構(gòu)的變異,常出現(xiàn)腦脊液鼻漏及血管的損傷等并發(fā)癥。

由于目前對(duì)于外傷性視神經(jīng)病變沒(méi)有治療標(biāo)準(zhǔn),加上每個(gè)患者受傷的原因、程度、全身狀況和所面臨的醫(yī)療條件都不一樣,結(jié)果也不盡相同,甚至有很大分歧。但臨床快速準(zhǔn)確的診斷,能夠?yàn)橐院蟮闹委熖峁┮粋€(gè)良好的前提[5]。

[1]朱豫,張效房.應(yīng)當(dāng)以眼科急癥來(lái)處理外傷性視神經(jīng)病變[J].中華眼科雜志,2008,44(8):673-675.

[2]韓寶紅,朱豫,張效房.外傷性視神經(jīng)病變 52例流行病學(xué)分析[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2006,28(4):252-255.

[3]盧毓敏,梁納,顧欣祖.外傷性視神經(jīng)病變?cè)\斷與治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2007,25(7):683-686.

[4]麻華忠.外傷性視神經(jīng)病變的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(7):818-820.

[5]秦文化,王紅杰,王春桃.外傷性神經(jīng)病變62例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):73-74.